Gestione della fase critica di insufficienza epatica acuta

Gestione della fase critica di insufficienza epatica acuta

Nella fase critica l’Alf necessita di una gestione in terapia intensiva con supporto emodinamico e multiorgano. In ogni caso, la somministrazione di fluidi deve essere monitorata attentamente in quanto un eccesso di volume potrebbe peggiorare lo stato di edema cerebrale. Tornando alla gestione:

• Nei pazienti che non rispondono adeguatamente ai fluidi, può essere necessario un supporto cardiocircolatorio con ammine vasopressorie: l’insufficienza emodinamica si viene a creare, inizialmente, per una marcata vasodilatazione sistemica dato lo stato infiammatorio e l’acidosi lattica (eventualmente con una sepsi sovrapposta) con riduzione delle resistenze periferiche e, dopo qualche giorno, potrà associarsi un’ipovolemia per gli edemi tardivi. L’obiettivo deve essere un mantenimento di pam di 75 mmHg.
Possono essere utilizzate le amine simpaticomimetiche come la dobutamina o, preferibilmente, la noradrenalina (meno tachicardizzante e maggiormente in grado di aumentare le resistenze a livello splancnico).
• Gestione degli squilibri elettrolitici (ipokaliemia e iponatriemia); importante tenere monitorati gli elettroliti.
• Mantenimento dell'euglicemia (da valutare ogni 6h), attraverso la somministrazione di soluzioni glucosate ed, eventualmente, di insulina;
• I pazienti in Alf con sepsi possono sviluppare una insufficienza surrenalica, per cui, se l’ipotensione persiste nonostante l’infusione di liquidi e la somministrazione di amine, è ragionevole ricorrere al cortisone.
• Monitoraggio della diuresi.
• Emofiltrazione o, talvolta, plasma exchange, se ammoniemia eccessiva (questo perché i farmaci a disposizione possono ridurre la produzione di ammonio, ma non vanno ad agire su quello già in circolo).
• N-Acetilcisteina (Nac): (donatore di gruppi sulfidrilici visto che il paracetamolo induce una deplezione acuta di gruppi -Sh,): a dosi alte, è un antidoto all'intossicazione da paracetamolo. Il paracetamolo, tra gli altri, induce uno stress ossidativo a livello epatico particolarmente importante con conseguente deplezione di glutatione (più importante sostanza antiossidante a livello cellulare) e quindi di gruppi sulfidrilici. Dosi elevate di farmaco possono limitare in maniera sostanziale questo tipo di tossicità favorendo il recupero della funzione epatica.

Altri aspetti

Casistiche più o meno ampie (la scarsità di studi in doppio cieco è un problema della Meu) e un Trial clinico di confronto con il placebo hanno dimostrato che questa molecola, quando utilizzata precocemente nel trattamento di insufficienze epatiche da altra eziologia, anche criptogenetiche, ha un effetto positivo sulla sopravvivenza dei pazienti e migliora l'encefalopatia. È inoltre un farmaco senza grossi effetti collaterali. L’indicazione principe rimane comunque nell’intossicazione da paracetamolo.
Spesso, infatti, i pazienti hanno dolore in seguito all’insufficienza acuta e, assumendo paracetamolo, possono aggravare il quadro. Le dosi sono molto elevate: si parte con dose da carico di 150 mg/kg in unica somministrazione, seguita da infusione continua di 12,5 mg/kg protratta per tre/quattro giorni.