Concetti Chiave
- Il postcarico cardiaco è la somma delle forze contro cui il ventricolo sinistro lavora per eiettare il sangue nell'aorta, indipendente dal precarico.
- La distensibilità dell’aorta e delle grandi arterie influenza il postcarico, con arterie più rigide che aumentano il postcarico.
- Le resistenze vascolari sistemiche sono un fattore del postcarico su cui si può intervenire, a differenza della distensibilità arteriosa.
- La contrattilità miocardica, modificabile con farmaci inotropi positivi, è complessa da misurare e dipende dalla disponibilità di calcio intracellulare.
- La gestione delle trasfusioni di sangue dipende dalla situazione clinica del paziente e non esiste un valore di emoglobina universale per decidere quando trasfondere.
Indice
Definizione di postcarico
Il postcarico è dato dalla somma delle forze contro le quali il ventricolo sinistro deve lavorare per eiettare il sangue nell’aorta. Non equivale concettualmente alla tensione parietale (T) del ventricolo sinistro, ossia il lavoro che esso deve sviluppare per espellere il sangue ad una data pressione (P). Infatti, la T del ventricolo sinistro, secondo la legge di Laplace (T = P x R), è direttamente proporzionale al raggio (R) del ventricolo, che dipende dal precarico. Il postcarico invece è una misura indipendente dal precarico.
Determinanti del postcarico
I due fattori determinanti il postcarico sono:
1. Distensibilità dell’aorta e delle grosse arterie all’eiezione ventricolare: più sono elastiche più sono complianti a ricevere il postcarico. È un fattore intrinseco su cui si può intervenire molto limitatamente con la prevenzione primaria evitando i fattori di rischio cardiovascolari (più il paziente è anziano, aterosclerotico, ecc., più le sue arterie saranno rigide e maggiore sarà il postcarico);
2. Resistenze vascolari sistemiche o Svr (Systemic Vascular Resistance), sulle quali è invece possibile intervenire.
Contrattilità del miocardio
È la proprietà intrinseca del miocardio che permette al cuore di svolgere la sua funzione di pompa. Possiamo modificarla con farmaci inotropi positivi. La contrattilità è un indice difficile da misurare. Può essere descritta da tre variabili delle fibre muscolari:
1. La velocità di accorciamento;
2. La forza di contrazione;
3. L'entità di accorciamento.
Trattamento dello shock emorragico
Nota: in caso di un paziente con shock emorragico-ipovolemico la frazione di eiezione potrebbe essere pari ad 1, ma questo valore non indica una condizione di normalità. Nel paziente estremamente ipovolemico, infatti, il ventricolo sinistro collassa completamente a fine sistole (ESV=0). In condizioni di bassa contrattilità, il paziente viene trattato con farmaci inotropo positivi. Tutti questi farmaci (Digossina, inibitori fosfodiesterasi 3 come il Milrinone e l’Amrinone, Digitale, Dobutamina, Adrenalina…) hanno la proprietà di far aumentare il calcio intracellulare e la contrattilità, dato che quest’ultima è determinata dalla disponibilità di calcio intracellulare.
Gestione delle perdite ematiche
È difficile stabilire il valore di emoglobina per il quale il paziente richiede trasfusioni: non esiste un cut-off al di sotto del quale trasfondere sempre, ma il valore di Hb va letto in relazione alla situazione clinica. Inoltre, il grado di anemizzazione va rapportato al fattore tempo e alle condizioni cliniche precedenti del paziente. Le anemie acute o emorragie vengono suddivise in 4 classi in base all’entità della perdita ematica. Normalmente la massa sanguigna circolante è circa 70ml/kg; quindi, è importante considerare le perdite ematiche in percentuale relativa rispetto al volume ematico dello specifico paziente.
Le perdite in valori assoluti nelle tabelle sottostanti fanno riferimento ad un uomo di 70 Kg, il cui volume ematico totale ammonta a circa 5L.
Domande da interrogazione
- Quali sono i fattori determinanti del postcarico cardiaco?
- Come si può intervenire sulle resistenze vascolari sistemiche?
- Quali farmaci possono modificare la contrattilità del miocardio?
- Come si valuta la necessità di trasfusioni in un paziente anemico?
I fattori determinanti del postcarico cardiaco sono la distensibilità dell’aorta e delle grosse arterie all’eiezione ventricolare e le resistenze vascolari sistemiche (Svr).
È possibile intervenire sulle resistenze vascolari sistemiche, a differenza della distensibilità delle arterie, che è un fattore intrinseco.
La contrattilità del miocardio può essere modificata con farmaci inotropi positivi come Digossina, Milrinone, Amrinone, Digitale, Dobutamina e Adrenalina.
La necessità di trasfusioni si valuta in relazione alla situazione clinica del paziente, considerando il valore di emoglobina, il grado di anemizzazione, il fattore tempo e le condizioni cliniche precedenti.
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