Breakthrough pain e oppioidi a rapido onset

Breaktrhough pain: nuove formulazioni di oppiacei

Definizione di Btp (Davies, 2009): transitoria (15-20 min) esacerbazione del dolore che si verifica sia spontaneamente sia in relazione a stimoli specifici prevedibili o non, in un contesto di dolore di fondo relativamente stabile e adeguatamente controllato con farmaci oppiacei.
Nell’inquadramento è fondamentale la diagnosi, bisogna distinguere il dolore incidente dal dolore di fondo non adeguatamente trattato (dose troppo bassa o orari di assunzione dilazionati) e dal dolore di fine dose o il cosiddetto “end of dose faliure”.
È emerso che i farmaci che erano in commercio non erano adeguati al trattamento del dolore incidente, in particolare gli Iroo (oppiacei a rilascio immediato), che hanno onset di 20 min e sono ottimi per trattare il dolore legato ad eventi prevedibili (es. pz che ha dolore quando si alza dal letto e può prepararsi assumendo un fialoide di morfina orale da 10mg a rilascio immediato e aspettando i 30 min di onset), ma non nella terapia del breakthrough pain.
Per trattare questa condizione negli ultimi anni sono stati messi in commercio i cosiddetti Roo (Rapid Onsent Opioids), farmaci che sono in grado di agire rapidamente e di avere una durata adeguata al flare doloroso.
Il Roo di scelta è il Fentanyl che viene somministrato per via transmucosale orale (è altamente lipofilo e attraversa bene la mucosa bypassando il primo passaggio epatico). La prima forma entrata in commercio è stato il lecca-lecca, poi sono arrivate delle compresse orodispersibili sublinguali che hanno un picco di assorbimento di 1-2 minuti. Per pz con alterazioni della mucosa orale, come xerostomie o mucositi, (tipiche sequele post radioterapiche e chemioterapiche che alterano il pH orale diminuendo la biodisponibilità) sono state pensate delle formulazioni con somministrazione intranasale, poiché la mucosa nasale è meno soggetta ad alterazioni. La forma intranasale associa il Fentanyl alla pectina (PecSys) in modo che il farmaco rimanga ben adeso alla mucosa nasale facilitando l’assorbimento. Queste tecniche sono di competenza dei medici con formazione solitamente anestesiologica e sono: tecniche neuroinvasive e tecniche neuroablative.

Critiche alla scala di gestione del dolore oncologico dell’Oms

Esse sono:
- Utilizzo di farmaci antinfiammatori in terapia cronica, per i loro effetti collaterali come i sanguinamenti gastrici; la regola sarebbe sempre quella del minore dosaggio possibile per il minor tempo possibile;
- La scala non tiene assolutamente conto delle varie caratteristiche fisiopatologiche del dolore che ci consentirebbero, invece, di decidere il tipo di farmaci e di adiuvanti più indicati;
- Utilizzo degli oppiacei deboli: per avere effetto devono essere utilizzati ai massimi dosaggi e in associazione al paracetamolo o fans, ma al momento sono disponibili oppiacei più potenti a dosaggi nettamente inferiori. La letteratura negli ultimi anni tende a dimostrare una maggior efficacia di questo secondo tipo di approccio rispetto a quello più tradizionale legato alle raccomandazioni della scala Oms;
- Assenza totale di considerazione delle procedure di tipo non farmacologico;
- Dolore neuropatico;
- Breakthrough pain;
- Patologie psicologiche maggiori;
- Rapida tolleranza agli oppiacei;