Approccio terapeutico al dolore neuropatico

Principali step di trattamento del dolore neuropatico

1° step di trattamento:
- Valutazione del dolore e formulazione di una corretta diagnosi; i farmaci usati hanno un forte impatto sulla vita del paziente; quindi, prima di trattare è importante avere una diagnosi definita.
- Identificazione e trattamento della causa;
- Identificazione delle comorbidità rilevanti;
- Spiegazione della diagnosi e del piano di trattamento da concordare con il paziente.

2° step di trattamento:
- Iniziare la terapia per la malattia che causa il dolore neuropatico (se possibile): ad esempio, migliorare il controllo del diabete, indirizzare il paziente alla neurochirurgia o rimozione dell’impianto dentario;
- trattamenti percutanei lesionali sul trigemino nella nevralgia trigeminale e nella nevralgia del glossofaringeo (più rara);
- blocchi del simpatico nelle sindromi di dolore regionale complesso.

Le procedure di tipo neuromodulativo invece, prevedono trattamenti reversibili sulle strutture nervose, quindi non demolitivi:
- tecniche di neuromodulazione farmacologica spinale: somministrazione di farmaci direttamente all’interno del rachide, nello spazio subaracnoideo, mediante pompe di effusione sovracutanee;
- stimolazione midollare: posizionamento di cateteri che erogano delle correnti a livello delle radici spinali;
- stimolazione diretta di nervi periferici: posizionamento di un catetere su un nervo periferico coinvolto dalla neuropatia, viene connesso ad un generatore elettrico che stimola il nervo per aumentarne la soglia di stimolazione.

In seconda linea terapeutica vi è il tramadolo, oppiaceo debole. In 3° linea, soprattutto dopo la “opioid epidemic” negli Usa, gli oppiacei forti.

Antidepressivi triciclici

(Linee guida Neupsi): Secondo le linee guida, sarebbero preferibili le amine secondarie come la desipramina e la nortriptilina, rispetto all’amitriptilina (che è però il farmaco più utilizzato nel nostro paese come Tca), per i minori effetti collaterali. Il dosaggio in gocce permette di essere più maneggevole. Il costo di questi farmaci è contenuto. Bisogna porre attenzione alla somministrazione in pazienti maschi anziani perché la ritenzione urinaria può essere esacerbata dall’ipertrofia prostatica.

Ssri

(Linee guida Neupsig): Il farmaco considerato come uno dei farmaci migliori nel trattamento del dolore neuropatico è la duloxetina, anche approvato dall’Fda per il trattamento della neuropatia diabetica. Come dosaggio si inizia con 30 mg, alla sera o post-prandiale (il professore preferisce per minore sonnolenza residua il giorno dopo); se tollerato dopo una settimana si porta a 60 mg fino ad un dosaggio massimo di 120 mg/die (60 mg x 2). Il trial per portare al dosaggio di 60 mg è di 4 settimane. Gli effetti collaterali sono gli stessi della duloxetina. Gli effetti collaterali riguardanti vertigni,sonnolenza inficiano molto la qualità di vita come la censtesi e la produttività quotidiana dei pazienti anziani.