Concetti Chiave
- La lesione ischemica acuta si suddivide in core ischemico, penombra ischemica e zona perilesionale, ognuna con diverse possibilità di recupero.
- La penombra ischemica è una zona recuperabile se si interviene tempestivamente; la sua estensione dipende dalla circolazione collaterale e dalla severità dell'ischemia.
- Il confronto tra diffusione e perfusione è cruciale per valutare il danno ischemico e il potenziale di recupero in caso di occlusione vascolare.
- La tomografia computerizzata (Tc) è essenziale per identificare l'occlusione e decidere l'intervento, soprattutto valutando la presenza di penombra ischemica.
- Nel trattamento dello stroke emorragico, la riduzione dell'edema è prioritaria, con la possibilità di decompressione chirurgica o chiusura endovascolare in caso di aneurisma.
Indice
Zone della lesione ischemica
La lesione ischemica acuta può essere divisa in tre zone:
1. Zona centrale = core ischemico, è la parte non recuperabile
2. Zona periferica = penombra ischemica, è una zona borderline che si può recuperare, ma se non si interviene diventa una zona di infarto.
Le dimensioni della zona di penombra dipendono da: efficienza dei circoli collaterali (circolazione leptomeningea); severità, estensione e durata
3. Zona perilesionale = oligoemia benigna/area oligoemica
Se non si interviene rapidamente con il passare del tempo il core guadagna spazio e assorbe la zona di penombra.
Importanza della diffusione e perfusione
Le informazioni che si ottengono vanno aggiunte a quelle ottenute con la T2 e la diffusione: in alcuni casi il confronto diffusione- perfusione è fondamentale. Infatti la diffusione mostra il danno
citotossico reversibile mentre la perfusione fornisce informazioni sul flusso; si può verificare un mismatch tra un’area di ipoperfusione molto estesa e danno piccolo. In questo caso intervenendo precocemente sul vaso occluso c’è un ampio margine di recupero; se non si interviene si andrà lentamente incontro a necrosi.
Valutazione del flusso sanguigno
In base alla riduzione di flusso si possono distinguere le diverse zone, in particolare
- Core ischemico: flusso
- Penombra: flusso
Procedure diagnostiche per lo stroke
Quando si sospetta uno stroke si effettua innanzitutto la Tc per identificare i segni diretti e indiretti di occlusione. Per
capire se è vantaggioso intervenire si deve valutare la penombra:
- se il core ha già assorbito la penombra c’è un altissimo rischio che diventi un ictus emorragico; a questo punto bisogna valutare una serie di fattori, come il numero di lesioni, le comorbidità (vasculopatie, demenza..) per capire se è utile o meno aprire il vaso
- se il core è piccolo e c’è tanta penombra, indipendentemente dalla distanza temporale dall’evento, si interviene aspirando il trombo.
Flow chart di Verona
Viene riportata pure la flow chart di Verona:
1. Tc in bianco per distinguere ictus ischemico e emorragico
2. Se è ischemico angioTc: serve per vedere se c’è una causa di occlusione rimovibile. Se c’è, il neurologo inizia la fibrinolisi sistemica con l’urochinasi e successivamente il neuroradiologo interventista fa un’angiografia, con cui si identifica l’occlusione e con il catetere rimuove il trombo. Se il trombo è fresco si riesce a rimuovere semplicemente con aspirazione, altrimenti il catetere viene fatto passare attraverso il trombo, che viene superato dal catetere, e poi con un cestello tirando indietro si raccoglie il materiale.
Trattamento dello stroke emorragico
Invece, per quanto riguarda lo stroke emorragico, il trattamento consiste nel cercare di ridurre l’edema (l’emorragia crea anche edema) con il mannitolo, e questo è fondamentale perché la scatola cranica non è espandibile e altrimenti si formerebbero ernie, e poi in base alle dimensioni può essere necessaria una decompressione chirurgica (drenaggio dell’ematoma) o ci si può limitare a follow up (wait-and-see). Se invece la causa è la rottura di un aneurisma va chiuso per via endovascolare.
Domande da interrogazione
- Quali sono le tre zone in cui può essere divisa la lesione ischemica acuta?
- Cosa indica il termine "penombra ischemica" e quali sono i fattori che ne determinano le dimensioni?
- Come si effettua la diagnosi di stroke e quale procedura si segue per valutare l'intervento?
- Qual è il trattamento per lo stroke emorragico e quali sono le opzioni terapeutiche?
La lesione ischemica acuta può essere divisa in tre zone: la zona centrale o core ischemico, che è la parte non recuperabile; la zona periferica o penombra ischemica, che è una zona borderline recuperabile se si interviene tempestivamente; e la zona perilesionale o area oligoemica, nota anche come oligoemia benigna.
La penombra ischemica indica una zona borderline che può essere recuperata se si interviene prontamente, altrimenti diventa una zona di infarto. Le dimensioni della penombra dipendono dall'efficienza dei circoli collaterali, dalla severità, estensione e durata dell'ischemia.
La diagnosi di stroke inizia con una Tc per identificare i segni di occlusione. Per valutare l'intervento, si deve esaminare la penombra ischemica: se il core ha già assorbito la penombra, si valutano vari fattori per decidere l'intervento; se il core è piccolo e c'è molta penombra, si procede all'aspirazione del trombo indipendentemente dalla distanza temporale dall'evento.
Il trattamento dello stroke emorragico mira a ridurre l'edema cerebrale con il mannitolo. A seconda delle dimensioni dell'emorragia, può essere necessaria una decompressione chirurgica o si può optare per un approccio di attesa. Se la causa è la rottura di un aneurisma, questo viene chiuso per via endovascolare.
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