Concetti Chiave
- La gestione del trombo prevede l'uso di terapia trombolitica sistemica combinata con anticoagulanti come l'eparina non frazionata, mentre lo shock è trattato con terapie di riperfusione e vasopressori.
- L'attivatore del plasminogeno ricombinante (r-tpA) è utilizzato per lisare i trombi, ma aumenta il rischio di emorragie, richiedendo attenzione alle controindicazioni assolute e relative.
- La trombectomia chirurgica o endovascolare è riservata ai casi con controindicazioni assolute alla terapia trombolitica, come patologie intracraniche significative.
- La terapia trombolitica è più efficace se somministrata entro 48 ore dall'inizio dei sintomi, ma può essere utile fino a 6-14 giorni dopo.
- Dopo la terapia antitrombolitica, è consigliato il passaggio a una terapia anticoagulante a lungo termine, come edoxaban, per mantenere la sicurezza.
Indice
Gestione del trombo e dello shock
Anzitutto si distinguono le due gestioni
-Gestione del trombo: terapia trombolitica sistemica associata a terapia anticoagulante (eparina non frazionata).
-Gestione dello shock: terapie di riperfusione (terapia
vasopressoria con dobutamina e norepinefrina).
In alcune condizioni è stata proposta anche la circolazione extracorporea.
Terapia trombolitica e controindicazioni
Si utilizza la forma ricombinante dell’attivatore del plasminogeno (r-tpA), somministrato tramite vena periferica, con infusione abbastanza rapida (2h), con iniziale bolo di 10 mg + 90 mg nelle 2h se il pz > 65 kg (tot 100 mg), se
Viene quindi prodotta plasmina, che lisa i conglomerati di fibrina e permette la ricanalizzazione del vaso in maniera più efficace rispetto la sola terapia anti-coagulante.
L’attivazione della fibrinolisi è però sistemica, accompagnandosi ad un aumento del rischio di eventi emorragici.
Ci sono quindi contro-indicazioni sia assolute che relative. Tra queste si ricordano in modo particolare la diatesi emorragica, il sanguinamento attivo e problematiche a livello encefalico.
Per quanto riguarda le controindicazioni assolute, in questi casi bisogna ricorrere a trombectomia per via chirurgica o endovascolare. L’Ictus ischemico se nei precedenti 6 mesi, non nelle recenti 4.5 h perché potrebbe essere correlato al fenomeno embolico stesso, in caso di forme ovale pervio, tale per cui la terapia fibrinolitica sarebbe utile anche in questo caso.
Ecco perché il medico di PS prescrive una scansione del cranio al pz:
recuperare la storia di patologie intracraniche significative, perché queste rappresentano controindicazioni assolute a terapia trombolitica. Quindi, chi fa terapia trombolitica?
Criteri per la terapia trombolitica
● Ep alto rischio, con compromissione emodinamica o deterioramento con terapia anticoagulante standard, quindi pz instabili
● Se non si hanno controindicazioni, soprattutto per patologie intarcraniche
NB: il più grande beneficio è per trattamenti entro 48h dall’inizio dei sintomi, utili comunque fino a 6-14 gg dopo.
Associazione di terapie e dimissione
La terapia trombolitica si associa a un anticoagulante: Ufh (eparina sodica non frazionata) ev. Normalmente, una volta fatto il trombolitico, si consiglia di ripetere il controllo di aptt e se questo è inferiore a 2.5 si inizia la terapia con eparina sodica non frazionata.
Può essere inoltre utile una terapia con vasopressori, se non è presente risposta pressoria adeguata con instabilità emodinamica, oltre che l’utilizzo di isotropi per mantenere costante la pressione di perfusione.
In fase acuta con pz emodinamicamente instabile: Dopo 10 giorni di terapia anticuagulante ev passa ad una terapia anticoagulante con edoxaban 60 mg/die e viene dimesso. Il signor Pe non raggiungerà mai un livello di sicurezza tale per cui la terapia anticoagulante potrà essere sospesa.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali terapie per la gestione dei trombi e dello shock?
- Quali sono le controindicazioni assolute per la terapia trombolitica?
- Quando è più efficace la terapia trombolitica?
- Qual è il protocollo di trattamento per pazienti emodinamicamente instabili?
La gestione dei trombi prevede la terapia trombolitica sistemica associata a terapia anticoagulante, mentre la gestione dello shock include terapie di riperfusione con vasopressori come dobutamina e norepinefrina.
Le controindicazioni assolute includono diatesi emorragica, sanguinamento attivo e problematiche encefaliche. In questi casi, si ricorre a trombectomia chirurgica o endovascolare.
La terapia trombolitica è più efficace se somministrata entro 48 ore dall'inizio dei sintomi, ma può essere utile fino a 6-14 giorni dopo.
In caso di instabilità emodinamica, si utilizza una terapia con vasopressori e isotropi per mantenere la pressione di perfusione, seguita da terapia anticoagulante con edoxaban dopo 10 giorni di trattamento iniziale.
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