Concetti Chiave
- Il Covid-19 può aumentare il rischio di trombosi venosa profonda e di embolia polmonare, configurando una trombofilia acquisita.
- Uno studio a Verona ha evidenziato una correlazione tra Covid-19 e Tvp asintomatica, rilevata in quasi un terzo dei pazienti studiati.
- La fisiopatologia dell'immunotrombosi è legata al danno endoteliale e all'attivazione della cascata della coagulazione da parte dei neutrofili.
- Nei pazienti Covid, si utilizza l'eparina a basso peso molecolare per la profilassi e la terapia, con dosaggi variabili in base alla presenza di embolia.
- Il trattamento Covid varia in base alla severità, includendo antivirali, corticosteroidi e inibitori specifici, evitando farmaci inefficaci come l'idrossiclorochina.
Indice
Rischio di trombosi con Covid
il Covid aumenta anche il rischio di trombosi venosa profonda (e quindi di embolia polmonare). Si parla di una vera e propria trombofilia acquisita. La manifestazione tipica è simile al caso clinico appena visto, con peggioramento repentino di un quadro in miglioramento. In questi casi si richiede l’angio-Tac ed eventualmente si passa da una dose di eparina profilattica ad una terapeutica.
Studio di Verona sulla trombosi
Viene presentato uno studio svolto durante la prima ondata a Verona: esaminando tramite ecodoppler una coorte di 43 pazienti asintomatici per Tvp, è stato possibile mettere in relazione il Covid e l’embolia polmonare. Ai tempi questa relazione non era ancora chiara, mentre oggi il rischio di embolia con Covid è un dato assodato. Era stata rilevata una Tvp asintomatica in quasi 1/3 dei 43 pazienti.
Fisiopatologia e profilassi
Le basi fisiopatologiche di questo fenomeno sono da ricercarsi nel danno endoteliale e nell’aumento di neutrofili attivati in circolo, che con le loro Nets attivano la cascata della coagulazione. Si parla infatti di “immunotrombosi”.
Tutto questo ha dato il via alla profilassi con eparina a basso peso molecolare (Enoxaparina) in tutti i pazienti Covid:
Dosi di eparina e rischi
● Nei pazienti ricoverati, ma senza embolia polmonare, viene utilizzata una dose profilattica da 100 unità/kg/die
● La dose terapeutica, da utilizzare nei pazienti con embolia, invece, è di 200 unità/kg/die. Ad un certo punto era stato proposto di iniziare la profilassi direttamente con una dose intermedia di 150 unità/kg/die, tuttavia gli studi clinici non ne hanno supportato l’efficacia. Quando vengono utilizzati farmaci anticoagulanti bisogna mettere in conto anche il rischio emorragico. Si parte dal paziente con tampone positivo e si valuta la severità del caso (attraverso, ad esempio, la saturazione, l’uso di muscoli respiratori accessori, l’incapacità di finire le frasi ecc.). I soggetti ad oggi più suscettibili di malattia grave sono i non vaccinati.
Vengono passate brevemente in rassegna dal professore. Per quanto riguarda il trattamento:
Trattamenti per pazienti Covid
- Ai pazienti non severi, ma a rischio di diventarlo (es. pazienti di 50 anni non vaccinati), vengono somministrati farmaci antivirali (es. Remdesivir e Paxlovid: il primo ha la possibilità di essere somministrato anche nei casi più severi, mentre il secondo può essere somministrato solo nei casi più lievi con il vantaggio della somministrazione per os).
- Ai pazienti più gravi vengono somministrati corticosteroidi, Il-6 receptor blockers e Baricitinib (un Jak inibitore) anche in combinazione.
- Nel grafico vengono sottolineati anche tutti quei farmaci che non vanno usati: idrossiclorochina, azitromicina, plasma di pazienti convalescenti, ma anche anticorpi di sintesi come Casirivimab e Imdevimab (questi ultimi non funzionano sulle varianti recenti e sono tanto più efficaci quanto prima vengono somministrati), ecc…
- Infine, viene fatto vedere lo schema terapeutico consigliato per la terapia con corticosteroidi.
Domande da interrogazione
- Qual è il rischio associato al Covid in termini di trombosi?
- Quali sono le basi fisiopatologiche della trombofilia acquisita da Covid?
- Qual è il protocollo di profilassi con eparina per i pazienti Covid?
- Quali trattamenti sono consigliati per i pazienti Covid a seconda della gravità della malattia?
Il Covid aumenta il rischio di trombosi venosa profonda e embolia polmonare, configurando una trombofilia acquisita. Studi hanno dimostrato una relazione tra Covid e embolia polmonare, con una Tvp asintomatica rilevata in quasi un terzo dei pazienti esaminati.
Le basi fisiopatologiche includono il danno endoteliale e l'aumento di neutrofili attivati, che attivano la cascata della coagulazione attraverso le Nets, portando a un fenomeno noto come "immunotrombosi".
Nei pazienti Covid ricoverati senza embolia polmonare si utilizza una dose profilattica di 100 unità/kg/die di eparina a basso peso molecolare. Nei pazienti con embolia, la dose terapeutica è di 200 unità/kg/die. È stato proposto, ma non supportato, l'uso di una dose intermedia di 150 unità/kg/die.
Ai pazienti non severi ma a rischio vengono somministrati antivirali come Remdesivir e Paxlovid. Ai pazienti più gravi vengono somministrati corticosteroidi, Il-6 receptor blockers e Baricitinib. Alcuni farmaci, come idrossiclorochina e azitromicina, non sono raccomandati.
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