Concetti Chiave
- La trombocitopenia trombotica immune indotta da vaccino (Vitt) è una rara complicanza associata principalmente ai vaccini a vettore virale, con manifestazioni trombotiche frequenti nel circolo cerebrale.
- La diagnosi di Vitt si basa su un 4T score modificato, valutando la trombocitopenia, il tempo di insorgenza, le caratteristiche della trombosi e altre cause possibili.
- Il trattamento delle complicanze cerebrali della Vitt include il monitoraggio della pressione endocranica e, se necessario, terapie antiepilettiche e antibiotiche.
- Per gestire la Vitt, la terapia anticoagulante si basa su farmaci non eparinici come Fondaparinux, Argatroban e Danaparoide, evitando l'uso di eparina per prevenire meccanismi immunomediati.
- Le complicanze trombotiche della Vitt possono verificarsi anche in altri distretti corporei, come il circolo addominale, riflettendo meccanismi di coagulazione inappropriata.
Indice
Nesso tra vaccino e trombosi
In relazione all’emergenza pandemica di questi ultimi anni, il prof illustra il nesso tra trombosi venose cerebrali e il vaccino per Sars-CoV-2, che seppur strumento fondamentale per arginare la severità del Covid- 19, non è esente da effetti collaterali (rarissimi, pochi casi per milione).
In particolare, un effetto collaterale temuto è la Vitt (Trombocitopenia Trombotica Immune indotta da Vaccino), nuova sindrome descritta soprattutto nei pz che ricevevano i vaccini a vettore virale. Tra le manifestazioni trombotiche di questa complicanza, una delle sedi interessate con più frequenza è proprio il circolo cerebrale. La Vitt ha un’immunopatogenesi complessa, che dipende da meccanismi immuno-mediati che ricordano la Ptt indotta da Eparina.
Diagnosi e complicanze della Vitt
Per la diagnosi della Vitt è stata proposta (simile alla Hit, Heparine Induced Thrombocytopenia, vedi Emato), un 4T score modificato: in funzione dell’entità della trombocitopenia, del tempo di insorgenza dalla somministrazione del vaccino, delle caratteristiche della trombosi e della presenza di altre cause che possano giustificare o meno il quadro di trombosi e trombocitopenia, si definisce uno score di probabilità che si tratti di Vitt stessa.
La Vitt si può anche confermare ricercando con saggi specifici gli anticorpi anti-complesso Pf4-eparina che caratterizzano anche la Hit.
Trattamento delle complicanze cerebrali
Nei pz devono essere altresì trattate le complicanze dell’evento trombotico nel circolo cerebrale, soprattutto l’ipertensione endocranica, l’edema cerebrale, il rischio di sviluppo di focolai epilettogeni ed il rischio infettivo. Verranno dunque messi in atto:
• Monitoraggio della pressione endocranica, il cui incremento potrebbe portare ad esiti anche drammatici (erniazioni cerebrali, con indicazione a interventi urgenti di decompressione)
• Se necessario, terapie antiepilettiche
• Se necessario, terapie antibiotiche, fondamentali in caso di concomitanti meningiti infettive, otiti o mastoiditi.
Terapia anticoagulante e farmaci
Commento del professore: alla paziente è stato identificato uno stato di trombofilia maggiore, vista la storia di evento trombotico potenzialmente severo; per questo, già soltanto un episodio di trombosi venosa cerebrale può rappresentare indicazione alla terapia anticoagulante a tempo indefinito.
Il nuovo evento trombotico (alla femoro-poplitea) si è presentato proprio durante l’approccio alla pz nello scegliere come adeguare la sua terapia di fronte allo stato di trombofilia riscontrato.
Come nella Hit, la terapia anticoagulante deve basarsi su farmaci non eparinici, altrimenti si rischierebbe di potenziare meccanismi tipici immunomediati. Farmaci anticoagulanti non eparinici utilizzati:
• Il pentasaccaride Fondaparinux
• Argatroban
• Danaparoide
Terapie di seconda linea
Come terapia di seconda linea si possono sfruttare:
• Il plasma exchange, proposto per fenomeni trombotici in Vitt refrattari alle prime linee terapeutiche
• Le terapie trasfusionali piastriniche, in genere non indicate se non in caso di sanguinamenti particolarmente severi e critici; altrimenti, si tende a procrastinare l’uso di concentrati piastrinici per non favorire il rischio eminentemente trombotico della Vitt.
Applicazione ad altri distretti corporei
Quanto spiegato fino ad ora, riguardo alle trombosi atipiche, si può applicare anche ad altri distretti corporei. Difatti, i meccanismi della trombosi e della coagulazione inappropriata del sangue a livello vascolare (rivedere triade di Virchow), possono avvenire a qualsiasi livello: tra questi livelli, il circolo addominale è un bersaglio caratteristico.
Domande da interrogazione
- Qual è il nesso tra il vaccino per Sars-CoV-2 e la trombocitopenia trombotica immune indotta da vaccino (Vitt)?
- Come viene diagnosticata la Vitt?
- Quali sono le complicanze della Vitt e come vengono trattate?
- Quali terapie anticoagulanti sono consigliate per la Vitt?
Il vaccino per Sars-CoV-2, pur essendo fondamentale per ridurre la severità del Covid-19, può causare raramente la Vitt, una sindrome che coinvolge trombosi venose cerebrali e si manifesta soprattutto con i vaccini a vettore virale.
La diagnosi della Vitt si basa su un 4T score modificato, che valuta l'entità della trombocitopenia, il tempo di insorgenza post-vaccino, le caratteristiche della trombosi e la presenza di altre cause. Inoltre, si possono cercare anticorpi anti-complesso Pf4-eparina.
Le complicanze includono ipertensione endocranica, edema cerebrale, rischio di focolai epilettogeni e infezioni. Il trattamento prevede il monitoraggio della pressione endocranica, terapie antiepilettiche e antibiotiche se necessario.
Per la Vitt, si usano farmaci anticoagulanti non eparinici come Fondaparinux, Argatroban e Danaparoide. In casi refrattari, si può ricorrere al plasma exchange e, in situazioni critiche, alle terapie trasfusionali piastriniche.
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