Concetti Chiave
- La maggior parte degli shock è settico, seguito da shock cardiogeno, ipovolemico, ostruttivo e distributivo non settico.
- L'anamnesi è essenziale per identificare le condizioni di shock e include la raccolta di dati clinici e un Ecocardio immediato.
- Lo shock settico si manifesta con vasodilatazione periferica e sintomi come febbre e alti globuli bianchi, mantenendo una normale contrattilità cardiaca.
- Lo shock ipovolemico è caratterizzato da camere cardiache piccole a causa della riduzione del riempimento venoso, senza alterazioni della contrattilità.
- Lo shock ostruttivo può derivare da embolia polmonare o tamponamento cardiaco, influenzando le dimensioni delle sezioni cardiache e causando ipertensione polmonare.
Indice
Tipi di shock
La maggior parte degli shock è settico (62%), quindi distributivo. Il 16% è cardiogeno, dovuta per esempio a sca o a miocardite; 16% sono shock ipovolemici (es. rottura di varice esofagea), 2% ostruttivi e 4% distributivi non settici.
In primis si effettua l’anamnesi (farmaci, patologie passate). È un passaggio estremamente utile. Per esempio: paziente di 20 anni, alto e magro, con diagnosi di enfisema bolloso; l’ipotesi più probabile è pneumotorace iperteso. Devono essere raccolti i dati clinici. Occorre effettuare istantaneamente un Ecocardio. Viene visualizzata: la frazione di eiezione, il volume delle camere ventricolari, valutata la contrattilità miocardica. Con questi 3 parametri si riescono ad individuare gran parte delle condizioni.
Shock settico e ipovolemico
Nel caso dello shock settico, il paziente ha vasodilatazione periferica. Si può presentare per esempio con febbre, 30 mila globuli bianchi, Pcr a 250. Le camere cardiache sono nella norma e si contraggono bene; in alcune condizioni la produzione di citochine pro-infiammatorie deprime la contrattilità.
Lo shock ipovolemico si presenta con camere cardiache piccole per riduzione del riempimento che deriva da riduzione del ritorno venoso. Non ci sono riduzioni della contrattilità né zonali né diffuse.
Shock cardiogeno e ostruttivo
Lo shock cardiogeno invece può determinare dilatazione o meno del cuore. Nel caso di Sca ci saranno delle anomalie della cinetica segmentaria più o meno diffuse; anche se non ha avuto angor. Il paziente andrà probabilmente in edema polmonare acuto perché si avrà riduzione della contrazione cardiaca, aumento della pressione atriale sinistra che si ripercuote a livello del circolo polmonare.
Lo shock ostruttivo può essere dovuto a tamponamento polmonare, ad embolia massiva, a pneumotorace iperteso. Nel caso di embolia polmonare massiva si vedrà un aumento acuto e marcato delle sezioni destre del cuore; sarà presente ipertensione polmonare. Il ventricolo destro all’Eco è circa un terzo, mentre il sinistro due terzi: se sono dimensioni uguali o il destro è maggiore di quello di sinistra c’è qualcosa che non va. Il ventricolo di destra si dilata facilmente perché ha una parete molto sottile. Nel tamponamento cardiaco si vede il versamento.
Ischemia e complicazioni
L’ostruzione acuta di una coronaria determina un’ischemia di una parte più o meno estesa, più spesso del ventricolo sinistro. Più è ampia l’ischemia, minore sarà la frazione di eiezione. Si attiva il sistema renina angiotensina-aldosterone. Aumenta la pressione atriale di sinistra che si ripercuote a livello dei vasi polmonari (aumento della pressione nei capillari) con formazione di edema polmonare, perdita di liquidi che peggiora con la ritenzione da Sraa. Si instaura in diverse ore, giorni.
Caso clinico di occlusione coronarica
Donna 60 anni con dolore toracico acuto. In questo caso clinico si nota che la paziente ha un’occlusione dell’arteria coronaria destra con l’angiografia coronarica (probabilmente era una Stemi). Viene inoltre effettuata ventricolografia (mdc nei ventricoli): si nota un rigurgito mitralico importante, confermato all’Ecocardio. La paziente effettua angioplastica e ricostruzione del muscolo papillare.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali tipologie di shock descritte nel testo?
- Quali sono i passaggi iniziali per la diagnosi di shock?
- Come si presenta lo shock ipovolemico secondo il testo?
- Quali sono le caratteristiche dello shock ostruttivo?
Le principali tipologie di shock descritte sono: settico (62%), cardiogeno (16%), ipovolemico (16%), ostruttivo (2%) e distributivo non settico (4%).
I passaggi iniziali includono l'anamnesi del paziente e la raccolta dei dati clinici, seguiti da un Ecocardio per valutare frazione di eiezione, volume delle camere ventricolari e contrattilità miocardica.
Lo shock ipovolemico si presenta con camere cardiache piccole a causa della riduzione del riempimento derivante da un ridotto ritorno venoso, senza riduzioni della contrattilità.
Lo shock ostruttivo può essere causato da tamponamento polmonare, embolia massiva o pneumotorace iperteso, e si caratterizza per un aumento acuto delle sezioni destre del cuore e ipertensione polmonare.
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