Gestione clinica dell'embolia polmonare e valutazione del forame ovale pervio

Essa è:

Trattamenti per insufficienza respiratoria

- Ossigenoterapia (se il paziente presenta un'insufficienza respiratoria).


- Terapia anticoagulante con anticoagulanti diretti: farmaci con efficacia analoga al Warfarin ma meglio gestibili (tuttavia esistono ancora delle situazioni in cui si deve usare il Warfarin, come nell’ insufficienza renale grave).


- Trattamento chirurgico tramite trombolisi o embolectomia chirurgica: riservato solo ai casi di instabilità emodinamica (valutata tramite Pa ed ecoscopia cardiaca).

Scelta terapeutica per la paziente

Nel caso della paziente si è scelto di non andare a intervenire chirurgicamente, ma è stata iniziata la terapia con eparina a basso peso molecolare (con la prospettiva di andare a inserire successivamente un anticoagulante diretto), associata ad una terapia antibiotica in quanto vi è la persistenza di un addensamento polmonare e uno stato flogistico. Inoltre, in corso di ricovero, sono state eseguite molte indagini che miravano a cercare eventuali fattori di rischio per trombosi venosa profonda nella paziente.

Al giorno d'oggi ci sono alcune forme di embolia polmonare, soprattutto le forme distali, che sono trattabili a domicilio dimettendo il paziente. Questo, tuttavia, non è il caso della paziente che presentava un'embolia polmonare prossimale bilaterale con Tvp estesa: il ricovero è più che giustificato.

Esami diagnostici in urgenza

A questo punto si eseguono in urgenza i seguenti esami:

- Eco-color-doppler venoso degli arti inferiori: evidenzia una trombosi venosa profonda estesa femoro-poplitea-sottopoplitea sinistra;


- Ecoscopia cardiaca: ventricolo sinistro di normali dimensioni con funzione sistolica conservata, senza chiare anomalie della cinetica segmentaria, così anche il ventricolo destro risulta di normali dimensioni e funzione: si può affermare che non vi sia sovraccarico e quindi che non vi siano segni di ipertensione polmonare; la pressione arteriosa polmonare è mal valutabile (sarebbe un parametro importante da valutare); l'aorta ascendente è di normali dimensioni, non ci sono valvulopatie di rilievo emodinamico, non c’è versamento pericardico; la vena cava inferiore è di normali dimensioni e collassabile.


- Ecocardiogramma transtoracico a riposo che pone il sospetto di forame ovale pervio. Viene eseguito successivamente un ecocardiogramma transtoracico con passaggio di microbolle per vedere se la pervietà sia funzionalmente rilevante ma l'esame risulta essere negativo, dal momento che non vengono evidenziati shunt destra-sinistra né a riposo, né durante la manovra di Valsalva.

Valutazione del forame ovale pervio

Le patologie per cui è importante valutare lo shunt destro-sinistro dato dal forame ovale pervio sono soprattutto gli stroke criptogenetici e gli stroke cardioembolici (entrambi sono stroke di tipo ischemico): fino al 40% degli stroke ischemici sono criptogenetici, quindi, in caso di forame ovale pervio è assolutamente da considerare la chiusura per via chirurgica. Si sospende il Ramipril e si inserisce il Verapamil (farmaco neutro sull'asse renina-angiotensina-aldosterone).