Stratificazione del rischio di recidiva e progressione di tumori vescicali

Stratificazione del rischio di recidiva e progressione di tumori vescicali

Una volta concluso l’iter diagnostico e asportato il tumore della vescica, dall’integrazione di tutti i dati che si ottengono si può anche definire una classe di rischio del carcinoma vescicale non muscolo invasivo. Gli elementi che devono essere valutati sono:

• Istotipo: carcinoma in situ vs carcinoma papillare.
• Stadiazione locale (infiltrazione della parete): Ta (coinvolgimento solo della mucosa), T1 (estensione anche alla sottomucosa).
• Grading: alto o basso grado (G1, G2, G3).
• Dimensioni delle lesioni.
• Numero delle lesioni: tumore singolo o multifocale).

Quattro categorie di rischio di recidiva e di progressione

La combinazione di questi fattori consente di stratificare il carcinoma in 4 categorie di rischio di recidiva e di progressione (se diventerà muscolo-invasivo e quando), da cui deriverà anche una diversa gestione fra le varie categorie.
I criteri per la stratificazione del rischio sono illustrati nella tabella sottostante (che il professore ha letto per intero. Queste categorie quindi sono:

1. Basso rischio: i tumori a basso rischio vengono trattati con un semplice follow-up.
2. Altissimo rischio: cistectomia radicale.

Trattamenti intra-vescicali

I trattamenti intravescicali sono di due tipologie:

- Chemioterapico: agisce direttamente con il proprio effetto citotossico sulle cellule neoplastiche.
Viene instillato mediante catetere vescicale e lasciato in vescica per almeno 2 ore in modo da esplicare il suo effetto. Il farmaco più utilizzato è la mitomicina.
- Immunoterapico: viene utilizzato il Bacillo di Calmette-Guerin (BCG), una forma attenuata di Mycobacterium Bovis, che causa una cistite esfoliante con reazione immunitaria importante dell’urotelio e rinnovo totale della mucosa vescicale con riduzione del rischio di recidiva o progressione. Questo trattamento si utilizza di solito per le forme a più alto rischio di progressione.

Nel caso di un carcinoma vescicale muscolo invasivo si procede, come anticipato, con un trattamento aggressivo, ovvero una resezione totale della vescica, o cistectomia radicale.
Non sarebbe, infatti, possibile curare un tumore infiltrante la tonaca muscolare tramite asportazione per via endoscopica, per diversi motivi:

• Non è possibile effettuare un’ampia resezione con certezza di avere margini negativi, come invece è possibile fare se il tumore si estende solo fino alla sottomucosa (infatti in questo caso basta estendere la resezione anche alla muscolare). Se invece il tumore si estende fino alla muscolare, resecare tessuto aggiuntivo comporterebbe un elevatissimo rischio di perforazione, con conseguente peritonite.
• Nei tumori muscolo invasivi la recidiva è quasi certa.
• C’è un rischio molto concreto di compromissione funzionale della vescica.
• C’è un rischio molto elevato di avere una diffusione extra organo per via linfatica della malattia.