Concetti Chiave
- La Sindrome Coronarica Acuta (Acs) può manifestarsi senza il classico dolore toracico, con sintomi atipici come equivalenti anginosi, soprattutto in pazienti diabetici o anziani.
- La diagnosi di Acs in pronto soccorso si basa su una combinazione di valutazione clinica, risultati dell'Ecg e marcatori di miocardio-citolisi, senza necessità che tutti siano presenti contemporaneamente.
- L'Ecg può essere normale o dubbio nelle prime fasi, rendendo cruciale il confronto con precedenti Ecg e il monitoraggio elettrocardiografico nei pazienti con sintomi sospetti.
- Le troponine T e I, come marcatori di miocardio-citolisi, devono essere interpretate con cautela poiché la loro elevazione non indica necessariamente Acs, ma può essere dovuta ad altre condizioni croniche.
- Un approccio diagnostico integrato permette di escludere l'infarto miocardico in pazienti con sintomi atipici, Ecg non chiari e troponine negative, analogamente al D-dimero nell'embolia polmonare.
L’argomento della lezione odierna è la Sindrome Coronarica Acuta (Acs), affrontato dal punto di vista di un medico di pronto soccorso1, quindi con una prospettiva diversa rispetto a quella del cardiologo, che viene solitamente interpellato quando la situazione è già stata più o meno chiarita; la diagnosi immediata e provvisoria è infatti compito del medico d’urgenza.
Indice
Diagnosi e sintomi atipici
Il professore sottolinea fin da subito come, all’accesso in pronto soccorso, un paziente con Acs non necessariamente si presenti con il classico dolore toracico, ma possa non avere dolore retrosternale o avere un dolore attenuato, manifestando invece uno o più equivalenti anginosi.
Elementi diagnostici della sindrome
La definizione di Sindrome Coronarica Acuta si basa sull’indagine di 3 elementi, che non devono necessariamente essere tutti presenti per porre diagnosti di Acs, ma devono essere considerati insieme nel singolo paziente:
- valutazione clinica, che riguarda soprattutto la valutazione del dolore. Bisogna tuttavia ricordare che non sempre il paziente con Acs si presenta con il tipico dolore toracico: basti pensare ad un paziente diabetico che, a causa della neuropatia, ha una soglia del dolore particolarmente elevata; anche il paziente anziano, il quale rappresenta oggi la categoria con maggior incidenza di Acs (e spesso in forma di Nstemi)2, oltre ad essere fragile e multimorbido, può presentare una clinica atipica3;
Ruolo dell'ecg e dei marcatori
- Ecg: può essere molto chiaro (come in caso di Stemi), oppure, come accade nella maggioranza dei casi, essere dubbio e sfumato o ancora normale se il paziente si presenta in pronto soccorso dopo un tempo troppo breve perché l’evento sia evidenziabile all’indagine elettrocardiografica. Sono pertanto importanti il confronto con precedenti Ecg per evidenziare nuove anomalie e il monitoraggio elettrocardiografico in un paziente con clinica suggestiva, ma Ecg inizialmente negativo o poco chiaro. Seguono alcuni esempi di anomalie all’Ecg non specifiche di ischemia miocardica, che possono tuttavia rientrare all’interno dell’infarto Nstemi: otto-slivellamento del tratto ST, che potrebbe essere dovuto anche a disionie; inversione dell’onda T, la quale potrebbe presentarsi anche in caso di ipertrofia ventricolare sinistra da cardiopatia ipertensiva avanzata; un blocco di branca sinistra, se di nuova insorgenza, può essere suggestivo di Asc;
- marcatori di miocardio-citolisi5, ovvero troponina T e troponina I. La positività delle troponine cardiache, vista l’elevatissima sensibilità delle metodiche diagnostiche, non necessariamente indica la presenza di Acs, ma potrebbe essere dovuta a un vasto panorama di cause, come una cardiopatia cronica o l’insufficienza renale cronica6. I marcatori di miocardio-citolisi devono essere interpretati come un parametro di rule-out di Acs, in analogo al D-dimero per embolia polmonare: in un paziente con dolore toracico atipico, Ecg normale o dubbio e una troponina negativa in due prelievi, può ragionevolmente essere escluso l’infarto miocardico.
Domande da interrogazione
- Qual è l'approccio del medico di pronto soccorso nella diagnosi della Sindrome Coronarica Acuta (Acs)?
- Quali sono i tre elementi fondamentali per la diagnosi di Sindrome Coronarica Acuta?
- Come può presentarsi l'Ecg in un paziente con Acs?
- Qual è il ruolo dei marcatori di miocardio-citolisi nella diagnosi di Acs?
Il medico di pronto soccorso deve effettuare una diagnosi immediata e provvisoria, considerando che un paziente con Acs potrebbe non presentare il classico dolore toracico, ma manifestare equivalenti anginosi.
Gli elementi fondamentali sono la valutazione clinica del dolore, l'analisi dell'Ecg e i marcatori di miocardio-citolisi come troponina T e I.
L'Ecg può essere chiaro, dubbio, sfumato o normale, specialmente se il paziente si presenta in pronto soccorso troppo presto. È importante confrontare con precedenti Ecg e monitorare elettrocardiograficamente.
I marcatori di miocardio-citolisi, come le troponine, devono essere interpretati come parametro di rule-out per Acs, poiché la loro positività non indica necessariamente Acs, ma può derivare da altre condizioni.
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