Concetti Chiave
- Lo screening trombofilico è cruciale per caratterizzare gli individui con eventi trombotici, specialmente in casi atipici come le trombosi venose cerebrali.
- La gestione della fase acuta della trombosi venosa cerebrale richiede attenzione a causa del rischio di infarti emorragici, ma la terapia anticoagulante è generalmente indicata.
- In fase acuta, l'uso di Eparina sodica EV o Eparine tipo LMWH è efficace e sicuro, aiutando nella ricanalizzazione e decongestione del circolo venoso.
- A lungo termine, la terapia anticoagulante può passare a farmaci orali come Warfarin o Dabigatran, con le tempistiche di trattamento variabili in base al rischio di recidiva.
- Il trattamento delle complicanze post-trombotiche include monitoraggio e gestione dell'ipertensione endocranica, rischio epilettico e infezioni.
Indice
Caratterizzazione dell'individuo trombotico
Il laboratorio entra in gioco nella fase successiva, ovvero la caratterizzazione dell’individuo che ha avuto l’evento trombotico tramite un corretto screening trombofilico. Infatti, le trombosi venose cerebrali sono atipiche; rientrano nei criteri clinici che definiscono uno stato di trombofilia e che includono:
- Trombosi venosa in sede atipica (vene cerebrali, vene del distretto splancnico)
- Trombosi in soggetti di giovane età (
- Storia familiare positiva per eventi trombotici
- Eventi di trombosi ricorrenti
Gestione della fase acuta
Tutto ciò non modifica la gestione della fase acuta della patologia, bensì garantisce una miglior gestione successiva del paziente, per ridurre i rischi di recidiva. In primis viene trattata la gestione del fattore trombotico. La trombosi venosa cerebrale pone un problema particolare: gli infarti del parenchima cerebrale che ne conseguono sono spesso infarti emorragici, quindi si potrebbero avere limiti nel somministrare una terapia anticoagulante, visto che il paziente potrebbe avere infarcimento se non spandimento emorragico.
In realtà, nel paziente adulto con quadro di trombosi sintomatica, con o senza infarto venoso emorragico, è indicato sempre l’inizio della terapia anticoagulante. In fase acuta si somministrano Eparina sodica EV o Eparine tipo LMWH. In tutti i casi l’utilizzo di terapia eparinica è sia efficace sia sicuro, perché gli aspetti emorragici sono collegati maggiormente al blocco e alla congestione venosa, non al meccanismo anticoagulante in quanto tale. La terapia dunque favorisce una corretta ricanalizzazione dell’asse venoso, mantenendo un flusso di scarico adeguato e decongestionando il circolo venoso, abbassando il rischio di infarcimento emorragico. Le terapie epariniche quindi sono da proporre, pur mantenendo come consuetudine generale il giusto monitoraggio di questi pazienti.
Terapie anticoagulanti orali
Una volta superata la fase acuta, si potrà valutare il passaggio ad una terapia anticoagulante orale. Al momento, le terapie più consigliate includono:
- lo storico Warfarin (dicumarolico)
- il Dabigatran (diretto anti-trombina), sicuro nella gestione degli eventi trombotici cerebrali e con il vantaggio di poter somministrare un efficace antidoto, l’Idarucizumab.
Tempistiche di trattamento
Per quanto riguarda le tempistiche di trattamento, l’indicazione alla terapia è la seguente:
- almeno 3-6 mesi per una trombosi venosa cerebrale secondaria accertata
- almeno 6-12 mesi per una trombosi venosa cerebrale non provocata da altra patologia nota
- terapia a tempo indefinito in caso di elevato rischio di recidiva trombotica, ad esempio nei pazienti con storia di multipli eventi o che presentano storia associata di trombofilia maggiore
Trattamento delle complicanze
Nei pazienti devono essere altresì trattate le complicanze dell’evento trombotico nel circolo cerebrale, soprattutto l’ipertensione endocranica, l’edema cerebrale, il rischio di sviluppo di focolai epilettogeni ed il rischio infettivo. Verranno dunque messi in atto:
Monitoraggio della pressione endocranica, il cui incremento potrebbe portare ad esiti anche drammatici (erniazioni cerebrali, con indicazione a interventi urgenti di decompressione)
Se necessario, terapie antibiotiche, fondamentali in caso di concomitanti meningiti infettive, otiti o mastoiditi.
Domande da interrogazione
- Qual è l'importanza dello screening trombofilico nei pazienti con trombosi venosa cerebrale?
- Come viene gestita la fase acuta della trombosi venosa cerebrale?
- Quali sono le opzioni di terapia anticoagulante a lungo termine dopo la fase acuta?
- Quali complicanze devono essere trattate nei pazienti con trombosi venosa cerebrale?
Lo screening trombofilico è cruciale per caratterizzare l'individuo che ha avuto un evento trombotico, poiché le trombosi venose cerebrali sono atipiche e rientrano nei criteri clinici di trombofilia, come trombosi in sedi atipiche o in soggetti giovani.
Nella fase acuta, si inizia sempre la terapia anticoagulante, anche in presenza di infarto venoso emorragico, utilizzando Eparina sodica EV o Eparine tipo LMWH, per favorire la ricanalizzazione venosa e ridurre il rischio di infarcimento emorragico.
Dopo la fase acuta, si può passare a una terapia anticoagulante orale, come il Warfarin o il Dabigatran, che è sicuro per la gestione degli eventi trombotici cerebrali e ha un antidoto efficace, l'Idarucizumab.
Le complicanze da trattare includono l'ipertensione endocranica, l'edema cerebrale, il rischio di focolai epilettogeni e il rischio infettivo, con monitoraggio della pressione endocranica e, se necessario, terapie antiepilettiche e antibiotiche.
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