Concetti Chiave
- Nel sanguinamento acuto gastrointestinale, la decisione di trasfondere non si basa solo sui livelli di emoglobina, ma su parametri emodinamici e la velocità del sanguinamento.
- In un contesto di risorse limitate, come in ospedali isolati, può essere necessario trasfondere subito e trasferire il paziente per ulteriori trattamenti.
- Per pazienti anziani con anemia sideropenica, la scelta tra colonscopia e gastroscopia dipende dai sintomi e dalla sospetta origine del sanguinamento.
- Il trattamento dell'angiodisplasia nei pazienti anziani può includere trasfusioni, ferro e interventi locali, con dimissione dopo pochi giorni.
- In presenza di anemia emolitica autoimmune, la trasfusione può essere rischiosa, ma necessaria se il paziente mostra segni di scompenso emodinamico.
Sanguinamento acuto gastrointestinale
Nel sanguinamento acuto, il livello di emoglobina potrebbe risultare non particolarmente ridotto anche dopo un sanguinamento cospicuo perché viene misurata la concentrazione di Hb. Nell’immediato, non essendo ancora avvenuti i meccanismi di compenso e di emodiluizione, non si riscontrano variazioni dell’Hb.In questi casi per la decisione se trasfondere non è il livello di Hb che rappresenta la gravità dell’anemia o del sanguinamento. Sono importanti invece:
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- Parametri emodinamici
- Velocità del sanguinamento: esempio in caso di sanguinamento importante in un paziente noto cirrotico con varici esofagee c’è indicazione alla trasfusione
- Possibilità di intervento tempestivo: esempio trattamento per via endoscopica di varici oppure sutura di un’ulcera.
- Valutazione del contesto: in un ospedale “sperduto” che non ha molti mezzi si può decidere di trasfondere subito il paziente e poi trasferirlo per il trattamento.
Altri aspetti
Indicazione in un paziente di 86 anni con anemia sideropenica di colonscopia e gastroscopia. Se i sintomi suggeriscono una causa dal tratto superiore si eseguirà prima una gastroscopia o viceversa.In questo caso il paziente aveva un’angiopatia del colon. Abbastanza frequenti nell’età avanzata, tendono a sanguinare spontaneamente, tanto più se il paziente è in trattamento con terapia antitrobotica, oppure anticoagulante per Fa.
L’angiodisplasia può essere trattata localmente. Riassunto del trattamento:
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- Trasfusione con una sola sacca
- Ferro
- Trattamento locale angiodisplasia
- Dimissione dopo 4 giorni
C’è indicazione a fare trasfusione? Si, se ne somministra una. Il giorno successivo si valuta se effettuare una seconda trasfusione nel caso in cui il paziente rimanga in uno stato emodinamico alterato e se il quadro clinico non migliora.
L’approccio delle soglie restrittive o liberali vale anche per le anemie acute. In uno studio pubblicato 10 anni fa dal New England Journal of Medicine sono stati presi in esame pazienti con sanguinamento acuto gastrointestinale alto da eziologie variabili:
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- ulcera peptica,
- sanguinamento varici esofagee,
- sindrome di Mallory-Weiss,
- esofagite erosiva,
- neoplasia ecc...
Esempio di valutazione in urgenza di un paziente con sanguinamento gastrointestinale da ulcera peptica. Si può presentare con ematemesi o con melena da qualche giorno, se il sanguinamento è meno evidente. Nel caso in cui si abbia la possibilità di effettuare la gastroscopia e il trattamento in tempi brevi, è possibile decidere di non trasfondere nonostante il paziente si presenti con Hb 8g/dl. La diagnosi più probabile anche senza conoscere il valore della bilirubina è di anemia emolitica. Allo striscio periferico si osservano dei micro-sferociti. Il test di Coombs è francamente positivo. Si trasfonde? Per i casi di pazienti affetti da anemia emolitica autoimmune è difficile che il centro trasfusionale possa fornire delle sacche di sangue perfettamente compatibilizzate, e si corre un forte rischio di reazioni trasfusionali.
Generalmente si tende a non trasfondere ma la decisione dipende dal quadro clinico. Nell’esempio il paziente ha segni importanti di scompenso emodinamico: tachicardia, dispnea, frequenza respiratoria aumentata ecc…
Anche se il sangue non è perfettamente compatibilizzato c’è indicazione alla trasfusione (Hb
Domande da interrogazione
- Quali sono i fattori importanti da considerare nel decidere se trasfondere un paziente con sanguinamento acuto gastrointestinale?
- Qual è l'approccio suggerito per il trattamento di un paziente anziano con anemia sideropenica e angiodisplasia del colon?
- Come si confrontano gli approcci restrittivo e liberale nella trasfusione per sanguinamento acuto gastrointestinale?
- Quando si può decidere di non trasfondere un paziente con ulcera peptica e Hb 8g/dl?
- Quali sono le considerazioni per la trasfusione in pazienti con anemia emolitica autoimmune?
I fattori importanti includono i parametri emodinamici, la velocità del sanguinamento, la possibilità di intervento tempestivo e la valutazione del contesto ospedaliero.
Il trattamento include la trasfusione con una sola sacca, somministrazione di ferro, trattamento locale dell'angiodisplasia e dimissione dopo 4 giorni.
Uno studio ha confrontato la sopravvivenza a un mese e mezzo dei pazienti trasfusi seguendo l'approccio restrittivo rispetto al liberale, considerando diverse eziologie di sanguinamento.
Si può decidere di non trasfondere se è possibile effettuare la gastroscopia e il trattamento in tempi brevi, nonostante il paziente si presenti con Hb 8g/dl.
È difficile ottenere sacche di sangue perfettamente compatibilizzate, e si corre il rischio di reazioni trasfusionali. La decisione dipende dal quadro clinico, specialmente in presenza di segni di scompenso emodinamico.
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