Concetti Chiave
- La profilassi primaria è indicata per varici F2-F3 non collassanti, soprattutto con segni rossi, e nei pazienti Child C.
- Propranololo e Navedilolo sono raccomandati per la profilassi, con dosaggi di Propranololo aggiustati fino a raggiungere 55-60 bpm e pressione minima di 90 mmHg.
- Nei pazienti cirrotici, l'endoscopia non è raccomandata fino al sanguinamento, poiché i beta-bloccanti migliorano la sopravvivenza anche senza varici esofagee.
- L'efficacia della terapia con beta-bloccanti si valuta attraverso il monitoraggio della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa, non tramite il miglioramento delle varici.
- I beta-bloccanti, pur non prevenendo le varici, sono protettivi contro l'ascite, con le linee guida che suggeriscono un inizio precoce della terapia anche in presenza di varici F1.
Indicazioni alla profilassi primaria
Vi è indicazione alla profilassi primaria, ossia profilassi del primo sanguinamento in presenza di:- varici F2-F3, che non collabiscono all’insufflazione mediante endoscopio;
- soprattutto se si reperta la presenza di segni rossi;
- Child C.
Le linee guida propongono come profilassi:
- Propranololo;
- Navedilolo.
Il Propranololo è indicato con somministrazione di 20-40 mg per os 2v/die. L’aggiustamento della dose viene eseguito ogni 2-3 giorni fino al raggiungimento dei valori desiderati:
- Fc 55-60 bpm: non si devono raggiungere valori inferiori a 50 bpm, considerando una capacità di riduzione farmacologica del 25% rispetto al valore pretrattamento;
- Pas non inferiore a 90 mmHg.
Quando fare l'endoscopia?
È giusto fare l’endoscopia nei soggetti che hanno cirrosi? Secondo il professore l’endoscopia nel soggetto cirrotico non va fatta fino al sanguinamento. Oggi sappiamo che il beta-bloccante è utile anche nel soggetto cirrotico che abbia dei segni di ipertensione portale ma non abbia varici esofagee; c’è un’utilità perché migliora la sopravvivenza.A che scopo facciamo questa endoscopia? Non cambia il nostro atteggiamento mentre una volta lo cambiava, perché si era dimostrato che la terapia profilattica del sanguinamento era efficace nei soggetti con varici F 2- 3, non allontanava la comparsa delle varici in chi non ne aveva e non migliorava la prognosi.
Valutazione dell'efficacia
Come si valuta l’efficacia della terapia? Il miglioramento delle varici con beta-bloccante è abbastanza raro, quindi non è un parametro che si va a controllare.Un parametro che possiamo controllare è la frequenza cardiaca:
frequenza cardiaca circa dal 20 al 25%. Il follow up prevede anche un monitoraggio della pressione arteriosa, assicurandosi di aver raggiunto il target. In caso di risposta positiva, si prosegue la terapia indefinitamente. Non è necessario un controllo endoscopico con gastroscopia, a meno che non sia stata eseguita terapia profilattica primaria con legatura endoscopica.
Prima di iniziare un trattamento con bloccanti è importante escludere la presenza di patologie cardiologiche a rischio, per questo trova indicazione l’esecuzione di un ECG di controllo.
Nonostante sia indicata come terapia profilattica, è stato riscontrato come il beta-bloccante non prevenga la formazione di varici, ma risulti invece protettivo per la comparsa di ascite. Per questo le linee guida recenti indicano un inizio precoce della terapia con beta-bloccante, anche in presenza di varici F1.
e dopo tre giorni incrementare il dosaggio a 6,5 mg 2v/die, raggiungere la massima dose di 12,5 mg/die, a meno che ai controlli non si evidenzi un abbassamento eccessivo della pressione arteriosa. Quindi se non ci sono abbassamenti della pressione, si alza il dosaggio. Per gli obiettivi terapeutici e il monitoraggio valgono le stesse indicazioni viste per il Propranololo. Condizioni che possono facilitare il sanguinamento sono: sepsi, AKI, peritonite batterica spontanea ecc.
Domande da interrogazione
- Quali sono le indicazioni per la profilassi primaria del sanguinamento da varici?
- Quando è consigliato eseguire un'endoscopia nei pazienti cirrotici?
- Come si valuta l'efficacia della terapia con beta-bloccanti?
- Qual è il ruolo dei beta-bloccanti nella prevenzione delle complicanze della cirrosi?
La profilassi primaria è indicata in presenza di varici F2-F3 che non collabiscono all'insufflazione, segni rossi, e nei pazienti Child C. Le linee guida raccomandano l'uso di Propranololo o Navedilolo.
L'endoscopia non è raccomandata fino al sanguinamento nei pazienti cirrotici. I beta-bloccanti sono utili anche in assenza di varici esofagee, migliorando la sopravvivenza.
L'efficacia si valuta monitorando la frequenza cardiaca e la pressione arteriosa, non il miglioramento delle varici. Un ECG è consigliato per escludere patologie cardiologiche a rischio.
I beta-bloccanti non prevengono la formazione di varici ma sono protettivi contro l'ascite. Le linee guida suggeriscono un inizio precoce della terapia anche in presenza di varici F1.
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