Concetti Chiave
- I Doac, anticoagulanti orali ad azione diretta, hanno sostituito rapidamente i dicumarolici grazie alla loro maneggevolezza e sicurezza.
- Questi farmaci presentano un tasso ridotto di sanguinamenti intracranici rispetto ai dicumarolici, sebbene non siano del tutto privi di rischi.
- I Doac aumentano i rischi di sanguinamenti gastrointestinali e sono sconsigliati in caso di epatopatie croniche avanzate.
- In situazioni di iperattivazione della coagulazione, i Doac possono essere sopraffatti, riducendo la loro efficacia emostatica intracranica.
- La loro azione è più sicura rispetto ai dicumarolici nel contesto di sanguinamenti intracranici, grazie al blocco specifico dei fattori della coagulazione.
Doac
Gli anticoagulanti orali ad azione diretta hanno rappresentato una vera e propria rivoluzione ed evoluzione terapeutica:- Dabigatran: inibitore diretto della trombina;
- Rivaroxaban, Apixaban, Edoxaban: inibitori indiretti del fattore decimo attivato (fattore Xa).
Sono farmaci che hanno indubbi vantaggi per il profilo di maneggevolezza e per alcuni aspetti di sicurezza, motivo per cui nell'arco di un tempo eccezionalmente ridotto, sono andati a sostituire i dicumarolici come anticoagulanti più usati.
Attualmente sono l’anticoagulante orale più utilizzato nella pratica clinica.
Essendo così ampiamente utilizzati, sono andati addirittura a surclassare il Warfarin in termini di reazioni avverse emorragiche: attualmente in un pronto soccorso è più facile vedere un paziente che arriva con un sanguinamento in corso di terapia anticoagulante con Doac che con Warfarin proprio per il loro maggior utilizzo rispetto ai dicumarolici.
Fin dai primi studi, aldilà delle loro caratteristiche peculiari per maneggevolezza e breve emivita, da un punto di vista clinico, sono emersi dei chiari vantaggi terapeutici, soprattutto per quanto riguardava il profilo di sicurezza: infatti si riscontrava un tasso notevolmente ridotto di sanguinamenti intracranici, problematica più temuta delle terapie anticoagulanti e dei dicumarolici in particolare.
Tuttavia, bisogna puntualizzare che, in altre sedi, i sanguinamenti non erano minori, ma addirittura aumentavano in numero, come ad esempio, a livello gastrointestinale.
Sanguinamento intracranico
Per quanto riguarda la maggior sicurezza a livello intracranico è stato sottolineato che i Doac, al contrario dei dicumarolici, hanno un effetto stechiometrico, ovvero una singola molecola di Doac va a bloccare il singolo fattore della coagulazione attivato. Tuttavia, in situazioni in cui si verifica un'iperattivazione della coagulazione, come nel caso di un sanguinamento intracranico, dove si verifica un danno tissutale che porta alla liberazione di grandi quantità di tissue factor (fattore tissutale), la coagulazione può essere notevolmente amplificata; questo porta a un'esplosione della coagulazione, che va letteralmente a sopraffare la presenza dei del Doac in circolo, motivo per cui la possibilità emostatica a livello cerebrale è un po ridotta ma non eccessivamente compromessa.I dicumarolici inibiscono invece la sintesi dei fattori della coagulazione, (soprattutto quelli gamma carbossilati (fattore II, VII, X); qui, il blocco della sintesi, ha un impatto maggiore anche quando c'è una iperattivazione periferica della cascata coagulativa: questo elemento, considerando l'elevata concentrazione del tissue factor a livello del circolo cerebrale, potrebbe rappresentare uno dei motivi per cui i Doac rispetto al Warfarin hanno un profilo di sicurezza migliore per quanto riguarda il sanguinamento Intracranici. Il profilo di sicurezza maggiore non è però assoluto.
Sanguinamento gastrointestinale
Il motivo per cui i Doac si associno maggiormente a sanguinamenti Gi è facilmente comprensibile. Inoltre questi farmaci sono sconsigliati nelle epatopatie croniche avanzate. Nella classificazione del paziente cirrotico, In Child-Pugh C, tutti i Doac vengono controindicati. In Child-Pugh B, invece, Rivaroxaban è controindicato, mentre Dabigatram, Apixaban, Edoxaban vengono permessi, anche se vanno usati con cautelaDomande da interrogazione
- Quali sono i principali vantaggi dei Doac rispetto ai dicumarolici?
- Perché i Doac sono associati a un maggior numero di sanguinamenti gastrointestinali?
- Come agiscono i Doac a livello intracranico rispetto ai dicumarolici?
- Quali precauzioni devono essere prese nell'uso dei Doac nei pazienti con epatopatie?
I Doac offrono un profilo di maneggevolezza migliore e un tasso ridotto di sanguinamenti intracranici rispetto ai dicumarolici, rendendoli l'anticoagulante orale più utilizzato nella pratica clinica.
I Doac sono associati a un aumento dei sanguinamenti gastrointestinali, e sono sconsigliati in caso di epatopatie croniche avanzate, specialmente nei pazienti classificati come Child-Pugh C.
I Doac bloccano singoli fattori della coagulazione attivati, offrendo un profilo di sicurezza migliore per i sanguinamenti intracranici rispetto ai dicumarolici, che inibiscono la sintesi dei fattori della coagulazione.
Nei pazienti con epatopatie, i Doac sono controindicati in Child-Pugh C, mentre in Child-Pugh B, Rivaroxaban è controindicato e Dabigatran, Apixaban, Edoxaban devono essere usati con cautela.
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