Problemi di respirazione in emergenza

Problemi di respirazione in emergenza

Se il paziente è dispnoico, ma le vie aeree non sembrano compromesse (quindi abbiamo già indagato ed escluso i problemi di A), passiamo ad indagare i problemi delle vie aeree ancora più basse, gli alveoli, la sede dello scambio dei gas. Sono problemi prioritari rispetto alla C, quindi un paziente ipoteso che desatura va trattato prima per la desaturazione.
Questi sono problemi che possono essere trattati con la ventilazione non invasiva se con l’ossigeno semplice non si risolvono. La prima storica indicazione alla ventilazione non invasiva è l’edema polmonare acuto, poi la polmonite; Ards è ai limiti delle indicazioni e la fibrosi polmonare è invece una controindicazione. Ci sono altre patologie il cui la Niv può essere indicata quali patologie neuromuscolari ed obesità, indicazioni croniche.
È una patologia molto grave che normalmente si vede nei pazienti ospedalizzati (sul territorio viene spesso scambiato per una polmonite a causa dei criteri ben precisi necessari alla diagnosi). questa definizione è cambiata rispetto alle precedenti perché ci si è accorti che anche nei reparti a bassa intensità (ad esempio la geriatria standard) molti pazienti sono in ventilazione non invasiva, quindi hanno valori di PaO2/FiO2 maggiori, ma sono ugualmente da attenzionare.

Altri aspetti

Un’altra vecchia definizione vecchia valutava l’origine dell’edema: se il paziente ha una pressione di incuneamento capillare inferiore a 19mmHg. Per misurarla si esegue un cateterismo invasivo nell’arteria polmonare, si gonfia poi il palloncino e si misura la pressione dei vasi polmonari per stimare la pressione pre-capillare. È una tecnica che si usa solo in ambienti super-specialistici, quindi non poteva essere utilizzata in una definizione clinica fruibile a tutti i centri. L’importante è che passi il concetto che stava dietro a questa misurazione: l’edema non deve essere cardiogeno.
Nella definizione viene descritto anche un timing (giusto secondo l’esperienza del prof): i pazienti non vanno in Ards da un giorno all’altro, hanno un lento progredire della patologia che può essere definita a 2 colpi, un insulto iniziale precedente all’insufficienza respiratoria.
Ards dal punto di vista istologico è un edema polmonare lesionale da distinguere dall’edema polmonare cardiogeno. Quest’ultimo legato all’aumento delle pressioni idrostatiche sul versante post-capillare (perché è il cuore che determina una congestione a monte) che causa uno stravaso di liquidi negli alveoli nonostante i vasi capillari siano sani. Nell’Ards il vaso è lesionato e dà una problematica infiammatoria, quindi si sviluppata quando c’è un infezione locale (tipo il Covid), vengono liberate grandi quantità di citochine, si lesiona gli alveoli e si ha lo stravaso di liquidi. Ecco perché nella definizione è specificato che non deve esserci un edema polmonare o un sovraccarico di liquidi, perché altrimenti si tratta di altre patologie.