Concetti Chiave
- La perforazione intestinale è una soluzione di continuo tra il viscere cavo e la cavità peritoneale, con sintomi diversi a seconda che sia alta o bassa.
- Le perforazioni alte causano infiammazione, mentre quelle basse presentano un quadro settico a causa della maggiore presenza di batteri.
- La tomografia computerizzata (TC) è essenziale per localizzare la perforazione e guidare l'approccio chirurgico, come la scelta tra laparoscopia e laparotomia.
- I segmenti intestinali a rischio di infarto dipendono dalla disponibilità di circoli anastomotici, influenzando le scelte durante l'intervento chirurgico.
- Nel caso clinico discusso, si sospettava una diverticolite con un ampio ascesso drenato, evitando interventi di escissione grazie all'assenza di coinvolgimento della parete intestinale.
Perforazione intestinale
Si tratta della presenza di una soluzione di continuo tra viscere cavo e cavità peritoneale. Le perforazioni alte daranno un interessamento infiammatorio (es.: addome a tavola della perforazione gastrica).Le perforazioni basse invece si presenteranno con un quadro settico con peritonismo, data la maggiore quantità di batteri presenti a livello intestinale e del colon in particolare. La Tc chiaramente è fondamentale per capire dove è localizzata la perforazione, nel caso di una localizzazione alta (che potrebbe essere complicanza di un’ulcera peptica, da H. pylori o da Fans ad esempio) posso optare inizialmente per un approccio laparoscopico, cercando dunque di risparmiare una laparotomia al paziente.
Vi sono dei segmenti che vanno maggiormente incontro ad infarti intestinali e questo dipende dalla localizzazione dei circoli anastomotici: vi sono delle aeree che sono più a rischio perché ricevono una singola irrorazione, altre aree invece risulteranno maggiormente protette dall’insulto ischemico in quanto vi sono altri circoli che possono vicariare. Ciò ovviamente ha importanza anche per l’intervento in sé, nel senso che, nel momento in cui chiudo un vaso devo sapere che cosa irrora e se vi sono dei circoli alternativi che possono irrorare l’intestino che rimane.
Caso clinico
Presentazione:Day 0: Paziente di 70 anni si recava presso il pronto soccorso in data per dolore addominale ingravescente, alvo chiuso a feci da circa cinque giorni e febbre. Recente ciclo antibiotico per sospetta diverticolite acuta con defervescenza. E.o: Addome teso, dolente e dolorabile alla palpazione superficiale in fianco e Fis, peristalsi torpida, iniziale reazione di difesa a sinistra. Apr: Pregresso infarto per ponte intramiocardico, Ipertensione, Artrite psoriasica in terapia con cortisone autosomministrata, Fratture vertebrali in atto D4-d6, utilizzo di busto domiciliare, Diverticolosi del colon, Osteoporosi iatrogena in trattamento farmacologico. Esami ematochimici: gb 15.51, pcr 339, hb 15, ht 44, k 3.22, inr 1.2, ptl 350. Rx addome: Non lesioni parenchimali a focolaio in atto. Ili vasali. Cuore con volume ai limiti superiori della norma. Nei limiti l'aorta toracica. Nette le basi. Importante falce di aria libera in regione sottodiaframmatica d'ambo i lati, più evidente a destra.
Conclusioni: Il primo sospetto in questo caso è quello di una diverticolite. Il paziente faceva uso incongruo di cortisone, eccessivo. Sopra è possibile osservare alla Tc l’ampiezza della falce d’aria che si osserva all’Rx. A fianco, invece, è possibile osservare una scansione più inferiore, nella quale è evidente un ascesso molto ampio, che è stato drenato e, siccome non erano presenti interessamenti della parete intestinale, si è deciso di non effettuare escissioni intestinali. N.b: importante per l’esame conoscere la classificazione di Hinchey. In questo caso era un grado 2 o 3.
Domande da interrogazione
- Che cos'è una perforazione intestinale e come si differenziano le perforazioni alte e basse?
- Qual è il ruolo della Tc nella gestione delle perforazioni intestinali?
- Quali sono i fattori di rischio per infarti intestinali e come influenzano l'intervento chirurgico?
- Quali sono le conclusioni del caso clinico presentato?
La perforazione intestinale è una soluzione di continuo tra viscere cavo e cavità peritoneale. Le perforazioni alte causano un interessamento infiammatorio, mentre le perforazioni basse presentano un quadro settico con peritonismo a causa della maggiore quantità di batteri.
La Tc è fondamentale per localizzare la perforazione. In caso di perforazione alta, si può optare per un approccio laparoscopico per evitare una laparotomia.
I segmenti a rischio di infarti intestinali dipendono dalla localizzazione dei circoli anastomotici. Alcune aree sono più a rischio perché ricevono una singola irrorazione, mentre altre sono protette da circoli alternativi, influenzando le decisioni chirurgiche.
Il caso clinico sospetta una diverticolite con uso incongruo di cortisone. La Tc ha mostrato un ampio ascesso drenato senza interessamento della parete intestinale, evitando escissioni intestinali. La classificazione di Hinchey era grado 2 o 3.
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