Concetti Chiave
- Il percorso diagnostico per l'iperaldosteronismo inizia con un sospetto clinico e un test di screening Arr, seguito da un test di conferma per verificare l'autonomia dell'iperincrezione di aldosterone.
- Numerosi farmaci antipertensivi possono influenzare i livelli di renina e aldosterone, causando falsi positivi o negativi nei test diagnostici.
- L'iperplasia surrenalica va distinta in forma monolaterale o bilaterale, influenzando il trattamento, che può variare dalla surrenectomia alla terapia medica.
- Il sospetto di iperaldosteronismo si pone in presenza di ipertensione severa, ipertensione resistente, ipokaliemia spontanea, incidentaloma, o storia familiare di ipertensione o stroke precoce.
- Il test di screening più sensibile è il rapporto tra aldosterone e renina (Arr), con la TC utilizzata per l'imaging dettagliato delle ghiandole surrenali.
Indice
Dal sospetto clinico al test
Il flow chart origina dal sospetto clinico a cui segue l’esecuzione del test di screening Arr che, se positivo, necessita di un test di conferma, ovvero bisogna dimostrare che l’iperincrezione di aldosterone nel paziente è autonoma e non soggetta al controllo dei normali meccanismi di feedback.
Influenza dei farmaci sui test
La maggior parte dei farmaci antipertensivi possono alterare i valori di renina e aldosterone, in particolare possono dare falsi positivi i beta-bloccanti, l’alfa-metil-dopa e la clonidina dato che sopprimono la renina. Più frequente il caso opposto, ovvero farmaci che fanno aumentare la renina, ad esempio diuretici, ace- inibitori, sartani e alcuni calcio antagonisti.
Fattori di falsi positivi e negativi
Altri fattori che possono dare falsi positivi sono età, ridotta funzione renale, fase luteale, terapia contraccettiva (da sospende o considerare).
Fattori che danno falsi negativi sono invece ridotto apporto di sale, ipertnsione renovascolare, ipertensione maligna e ipokaliemia.
Distinzione e trattamento dell'iperplasia
L’iperplasia surrenalica deve essere poi distinta in forma monolaterale o bilaterale, diffusa o micronodulare. (la prof legge l’immagine)
Nelle forme monolaterali può essere effettuato un intervento di surrenectomia, nelle forme bilaterali il paziente è candidato solamente a terapia medica.
Si trovano più casi se cercati anche in chi non ha ipokaliemia. Inoltre è più probabile averlo tanto più elevati sono i valori pressori. Infatti se live solo il 2%, moderata 8, severa 13, resistente 20.
Rischi associati all'incidentaloma
I pazienti con incidentaloma (si riscontra una lesione surrenalica durante indagini fatte per altro motivo), molto raramente presentano iperaldosteronismo (2%), sono in genere adenomi non è secernente, non produce né aldosterone né cortisolo:
- 4x il rischio di avere uno stroke
- 6x il rischio di avere un infarto miocardico non fatale
- 12x il rischio di avere fibrillazione atriale
- Scompenso cardiaco
- aritmie
Criteri per sospetto di iperaldosteronismo
Il sospetto clinico di iperaldosteronismo si pone in pazienti con:
- Ipertensione severa.
- Ipertensione resistente
- Ipokaliemia spontanea o post somministrazione di diuretico.
- Incidentaloma.
- Parenti di pazienti con iperaldosteronismo primitivo già diagnosticato.
- Pazienti con storia familiare di ipertensione o stroke in giovane età.
Criteri laboratoristici e imaging
Tra i criteri laboratoristici sono necessari l’aumento dell’aldosterone e la riduzione della renina, accompagnati frequentemente dall’ipokaliemia.
Il test più sensibile non considera il valore assoluto della concentrazione di aldosterone, ma bensì il rapporto tra aldosterone e renina (Arr)* che sarà aumentato. In realtà questo sarebbe propriamente un test di screening, ad indicare solamente il sospetto di malattia.
Se il test di conferma è positivo deve poi essere effettuato l’imaging. Si utilizza la Tc invece della Rm perché questa vede meglio i surreni. L’individuazione di lesioni non ci permette di dire che quel determinato surrene sia la causa di iperaldosteronismo (può accadere che la lesione sia a destra ma l’ipersecrezione a sinistra). Però fornisce importanti informazioni sull’eventuale presenza di lesioni sospette per carcinoma e consente, inoltre, di visualizzare i vasi addominali, in particolare le vene surrenaliche.
Domande da interrogazione
- Qual è il primo passo nel percorso diagnostico per l'ipersecrezione ormonale?
- Quali farmaci possono influenzare i risultati dei test di renina e aldosterone?
- Quali sono i criteri laboratoristici per sospettare l'iperaldosteronismo?
- Quali sono i rischi associati all'iperaldosteronismo nei pazienti con incidentaloma?
Il primo passo è il sospetto clinico, seguito dall'esecuzione del test di screening Arr, che se positivo, richiede un test di conferma per dimostrare l'autonomia dell'iperincrezione di aldosterone.
I beta-bloccanti, l'alfa-metil-dopa e la clonidina possono dare falsi positivi sopprimendo la renina, mentre diuretici, ace-inibitori, sartani e alcuni calcio antagonisti possono aumentare la renina.
I criteri includono l'aumento dell'aldosterone, la riduzione della renina e frequentemente l'ipokaliemia. Il test più sensibile è il rapporto tra aldosterone e renina (Arr) aumentato.
I pazienti con incidentaloma hanno un rischio aumentato di 4 volte per stroke, 6 volte per infarto miocardico non fatale, 12 volte per fibrillazione atriale, oltre a scompenso cardiaco e aritmie.
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