Meccanismo fisiopatologico di coliche biliari e colecistite acuta

Meccanismo fisiopatologico di coliche biliari e colecistite acuta

il meccanismo fisiopatologico di coliche biliari e colecistite acuta è lo stesso, ma nella colecistite acuta sono differenti la durata dell’evento (protratta), l’intensità dello stimolo (pasto abbondante e molto grasso), eventuali comorbidità (nel paziente anziano).
In caso di semplice colica biliare si manda il paziente a casa e si fissa l’intervento. In caso di colecistite acuta, il paziente viene subito ricoverato e operato entro 72 ore, perché rischia perforazione, shock settico, infiammazione delle strutture adiacenti (arteria epatica, coledoco, vena porta…); se il pz arriva tardi (>72 ore), si può posticipare l’intervento a 6 settimane dopo e nel frattempo somministrare terapia antibiotica, perché nell’intervallo 72 ore-6 settimane si ha il picco di infiammazione e possibilità di lesione delle strutture vicine (es. può diventare necessario attuare un’epatico-digiuno stomia, perché non è detto si riesca a riparare la via biliare infiammata). Attualmente è molto raro che si vada a convertire da una laparoscopia ad una laparotomia per una colecistectomia, perché le skill in laparoscopia sono molto buone. Normalmente si approccia l’ilo, si isolano il dotto cistico e l’arteria cistica, si clippano, si tagliano e si asporta la colecisti.
Il calcolo riesce a passare l’infundibolo e il dotto cistico, ma si blocca nel coledoco, causando colangite acuta. Si presenta con una sintomatologia specifica, detta triade di Charcot:
• Ittero ostruttivo: aumenta la bilirubina diretta; è assente nella colica biliare e nella colecistite;
• Dolore: in ipocondrio di destra di tipo colico o continuo, di tipo migratorio; simile a quello di una colica biliare (ma quest’ultimo non migra).
• Febbre: dovuta a infiammazione del coledoco e infezione della bile per rapida risalita dei batteri intestinali. Permette di differenziare rispetto ad una colecistite acuta, dove non è sempre presente, perché in questa la patogenesi è ischemica e solo successivamente tende a sovrainfettarsi (per maggiore distanza dall’intesitino).

Altri aspetti

La febbre viene definita settica: molto elevata (circa 39 °C) con brividi scuotenti. Questa febbre si verifica, oltre che nella colangite acuta, nelle infezioni di Cvc e nelle Ivu; questo perché queste sono causate solitamente da Gram- e la circa batterica è molto elevata. Nella colangite acuta all’ecografia ci si aspetta una dilatazione delle vie biliari; il calcolo è solitamente difficile da vedere e quindi si osserva solo il segno indiretto. Agli esami ematochimici ci si aspettano globuli bianchi aumentati.
Si può fare diagnosi di colica biliare solo dopo aver escluso una colecistite e una colangite. Il trattamento di colangite acuta è il drenaggio della via biliare, dove già in poche ore si forma pus. La via più semplice e scelta in prima linea è l’Ercp. Questa è una tecnica di una certa difficoltà, perché tutte le manovre endoscopiche sono bidimensionali e si deve utilizzare uno strumento con visione orizzontale. Con il canale operativo si infila un filo guida nella papilla; si fa una piccola incisione sullo sfintere e si sale con il filo guida nella via biliare; si fa passare il cestello di Dormia oltre il calcolo e lo si tira nel duodeno. Assieme al calcolo solitamente si drena molto pus.