Concetti Chiave
- Il massaggio dei seni carotidei è eseguito sotto la cartilagine tiroidea, monitorando l'Ecg e valutando la presenza di placche ateromasiche.
- Il test, utile per diagnosticare sincopi neuromediate, deve essere fatto singolarmente su ciascun lato e dura 5-10 secondi.
- Pazienti con sincopi vasovagali o ipotensione ortostatica possono beneficiare del test, sebbene si attendano solo risposte ipotensive.
- Il test può aiutare nell'identificazione della sincope cardiogena e nel management di pazienti con rischio cardiovascolare elevato.
- Misurazioni della frequenza cardiaca e pressione arteriosa in diverse posizioni possono rivelare ipotensioni diurne o disautonomie notturne.
Indice
Indicazioni per il massaggio carotideo
Da eseguire sotto la cartilagine tiroidea in corrispondenza della pulsazione carotidea.
Metodo: mai eseguire contemporaneamente a dx e sx, massaggiare senza occludere, per una durata di 5-10s, in clino ed ortostatismo (l'effetto del massaggio del seno può arrivare alla soglia per determinare l'ipoperfusione cerebrale solo in pz in posizione eretta. Per eseguire il test in ortostatismo è necessaria l'apparecchiatura del tilt test).
Monitoraggio e precauzioni
Il pz viene monitorato con l'Ecg durante l'esecuzione. Prima di eseguirlo dovrebbe essere esclusa la presenza di placche ateromasiche significative (valutazione dei soffi carotidei ed eventualmente Doppler delle carotidi). Usato per slatentizzare una sincope neuromediata: conferma la diagnosi di sincope riflessa sospettata alla valutazione iniziale.
Utilità del test in diverse condizioni
Può essere utile per slatentizzare una sincope vasovagale se è associata la somministrazione di vasodilatatore. Può essere utile per slatentizzare un'ipotensione ortostatica, rende possibile una valutazione prolungata con ridotto rischio di cadute del pz (in questo caso però tra le possibili risposte attese c'è solo ipotensione e non bradicardia - anzi ci sarà tendenza alla tachicardia, soprattutto nella Pots).
Considerazioni su pazienti a rischio
Può essere utile fare questo test anche in pz con alto rischio di eventi cardiovascolari qualora sia stata esclusa la causa cardiogena alla base della specifica sincope.
Eventualmente effettuato in pazienti con frequenti Tloc e sospetto di problemi psichiatrici: la normalità di anche in corso di eventuale sincope è orientativo di origine psicogena.
Misurazioni e somministrazioni durante il test
Prevede la misurazione della frequenza cardiaca e della pressione arteriosa (in alcuni casi si valuta anche l'Eeg contemporaneamente, aiuta nella Dd con l'epilessia) in posizione supina e a 60-70° (si riproduce l'ortostatismo per 20 minuti, con una condizione di riduzione del ritorno venoso al cuore). Eventualmente può essere aggiunta la somministrazione di nitroglicerina per via sublinguale o di isoprotenerolo per via infusiva (più utilizzata la nitroglicerina, l'isoprotenerolo può dare effetti proaritmici).
Informazioni ricavate dal test
Può essere utile per ricavare due tipi di informazioni:
• Slatentizzare eventi ipotensivizzanti durante il giorno (sono più significativi se all'ipotensione si associa il sintomo).
• Mancanza del fisiologico dipping pressorio notturno: i soggetti di interesse parlando di disautonomia sono i "reverse dippers", pz che anzi presentano un aumento della Pa durante la notte e tendenzialmente un abbassamento importante durante il giorno. Possono essere peraltro di difficile trattamento/di difficile calibrazione della terapia.
Esame per sincope cardiogena
Esame fondamentale se sospetta sincope cardiogena ma valutazioni più brevi delle 24h non permettono di fare diagnosi. Ha però talvolta un ruolo importante anche nell'inquadramento del pz con sospetta alterazione del Sna/sincope riflessa: nel caso in cui si sospetti l'associazione con bradicardie molto importanti.
Domande da interrogazione
- Qual è il metodo corretto per eseguire il massaggio dei seni carotidei?
- Quali sono le precauzioni da prendere prima di eseguire il massaggio dei seni carotidei?
- In quali casi il massaggio dei seni carotidei può essere utile?
- Quali informazioni possono essere ricavate dall'esame in caso di sospetta sincope cardiogena?
Il massaggio dei seni carotidei deve essere eseguito sotto la cartilagine tiroidea, in corrispondenza della pulsazione carotidea, senza occludere, per una durata di 5-10 secondi, e mai contemporaneamente a destra e sinistra. È necessario monitorare il paziente con l'ECG durante l'esecuzione.
Prima di eseguire il massaggio, è importante escludere la presenza di placche ateromasiche significative attraverso la valutazione dei soffi carotidei e, se necessario, un Doppler delle carotidi.
Il massaggio può essere utile per slatentizzare una sincope neuromediata, confermare una diagnosi di sincope riflessa, slatentizzare una sincope vasovagale con vasodilatatore, o valutare un'ipotensione ortostatica. È utile anche in pazienti con alto rischio di eventi cardiovascolari, se esclusa una causa cardiogena.
L'esame può slatentizzare eventi ipotensivizzanti durante il giorno e rilevare la mancanza del fisiologico dipping pressorio notturno, utile per valutare disautonomia nei "reverse dippers". È fondamentale per sospetta sincope cardiogena, ma valutazioni brevi non permettono diagnosi definitive.
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