Concetti Chiave
- La manovra di Valsalva sollecita una risposta autonoma nei soggetti sani e disautonomici, con variazioni significative della pressione arteriosa e frequenza cardiaca.
- L'ecocardiografia può diagnosticare certe condizioni cardiache come stenosi aortica severa, mixoma atriale e tamponamento cardiaco.
- Una riduzione della frazione di eiezione rilevata dall'ecocardiografia è un indicatore prognostico negativo per la morte cardiaca improvvisa.
- Diversi metodi di monitoraggio cardiaco sono utilizzati per valutare la sincope, variando dalla durata breve dell'ECG al monitoraggio prolungato con loop recorder.
- Scelte diagnostiche variano a seconda della frequenza degli eventi sincopali, con particolare attenzione ai segni aritmici come bradicardia, tachicardia e pause significative.
Indice
Espirio forzato e disautonomia
è Espirio forzato contro una pressione di 40mmHg per almeno 15s. Può slatentizzare una disautonomia. Risposta:
-
• Nel soggetto normale, dopo un aumento della Pa e Fc immediati (per "spremitura" dei vasi toracici), si osserva una caduta di entrambi i parametri, che tendono a risalire per poi ridiscendere bruscamente all'interruzione della manovra.
Risposta nel soggetto con disautonomia
• Nel soggetto con disautonomia: si vede il solo aumento iniziale dei parametri, legato a un fattore meccanico, ma manca la modulazione di Pa e Fc connessa a meccanismi di compenso.
Utilità dell'ecocardiografia
L'ecocardiografia in pz con sincope può essere utile per confermare l'eventuale esistenza di una cardiopatia sottostante.
L'ecocardiografia è già diagnostica solo in presenza di stenosi aortica severa, mixoma atriale(tumore cardiaco che durante la sistole ostruisce il pertugio della valvola mitralica con riduzione della Gc e ipoperfusione cerebrale conseguente), tamponamento cardiaco(alterato riempimento ventricolare con riduzione della Gc). Queste sono le uniche tre situazioni in cui si fa può fare diagnosi certa con solo l’ecocardio.
Prognosi e sincope aritmica
Comunque, il fatto di riscontrare all'ecocardio una riduzione della Fe, indipendentemente dalla causa della sincope, rappresenta un fattore prognostico negativo (Fe minore del 30% associa ad un R significativamente aumentato di morte cardiaca improvvisa). Permette di valutare la sincope di origine aritmica (la più frequente tra le cause eziologiche cardiache).
Metodi di monitoraggio
Può essere effettuato:
• Ecg: valutazione breve da fare nell'inquadramento iniziale, di pochi secondi.
• Monitoraggio in hospital: monitoraggio al letto del pz per le ore di permanenza in osservazione.
• Monitoraggio Holter: valutazione delle 24h (eventualmente 48h).
• Looprecorder/Ilr: prolungamento dell'osservazione anche per un anno.
• Studio elettrofisiologico: usato in pochi casi.
Differenze tra tipi di indagine
La differenza tra i tipi d'indagine è di natura temporale. Se l'evento non è molto frequente (settimanale), è molto difficile che con l'Holter si arrivi a valutare la sincope. Queste considerazioni guidano la scelta dell'eventuale tipo di monitoraggio che potrebbe essere utilizzato.
Se si verificano delle alterazioni significative si prende in considerazione la causa aritmica. Devono essere considerate potenzialmente suggestive delle alterazioni della Fc in senso bradi o tachicardizzante, extrasistoli Sv e V, presenza di pause, alterazioni del tratto St. Si ricorda che durante la notte possono essere fisiologiche pause maggiori di 3s, così come bradicardie con 35-40bpm. Se il monitoraggio Ecg delle 24h risulta negativo ma persiste il sospetto di sincope cardiogena è da valutare la possibilità di impianto dell'Ilr.
Domande da interrogazione
- Qual è la funzione della manovra di Valsalva e come si differenzia la risposta tra soggetti normali e quelli con disautonomia?
- Quali sono le condizioni cardiache che possono essere diagnosticate con l'ecocardiografia?
- Quali metodi di monitoraggio sono disponibili per valutare la sincope di origine aritmica?
- Quali alterazioni della frequenza cardiaca devono essere considerate durante il monitoraggio per sospetta sincope cardiogena?
La manovra di Valsalva è un'espirazione forzata contro una pressione di 40mmHg per almeno 15 secondi. Nei soggetti normali, si osserva un aumento immediato della pressione arteriosa (Pa) e della frequenza cardiaca (Fc), seguito da una caduta e un successivo rialzo. Nei soggetti con disautonomia, manca la modulazione di Pa e Fc, mostrando solo l'aumento iniziale.
L'ecocardiografia può diagnosticare con certezza la stenosi aortica severa, il mixoma atriale e il tamponamento cardiaco, poiché queste condizioni alterano significativamente il riempimento ventricolare e la perfusione cerebrale.
I metodi di monitoraggio includono l'ECG, il monitoraggio in hospital, il monitoraggio Holter, il loop recorder/ILR e lo studio elettrofisiologico. La scelta dipende dalla frequenza degli eventi e dalla necessità di osservazione prolungata.
Devono essere considerate alterazioni come bradicardie, tachicardie, extrasistoli sopraventricolari e ventricolari, pause significative e alterazioni del tratto ST. Durante la notte, pause maggiori di 3 secondi e bradicardie con 35-40 bpm possono essere fisiologiche.
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