Laparocele

Definizione ed epidemiologia

Il laparocele ha sempre una causa iatrogena ed è il fallimento di una procedura chirurgica. Ciò che avviene è una mancata riapprossimazione della parete addominale dovuta alla disinserzione o alla mancata coaptazione dei muscoli lungo la linea mediana.
La parete addominale è una struttura complessa, eterogenea, composta da molti strati e con un funzionamento
molto preciso. Un’ernia ne interrompe la continuità e la funzione meccanica.
Lo sviluppo delle protesi alloplastiche ha facilitato la chiusura della parete addominale, ma non ne consente però il ripristino funzionale; ciò è spesso causa di forti dorsolombalgie.
Ogni anno vengono eseguite 2 milioni di laparotomie negli Usa di cui circa l’11% vanno incontro allo sviluppo di laparocele (ernia incisionale). La maggior parte di queste (80%) si localizza lungo la linea mediana.
Il diffuso utilizzo delle protesi non si è rivelato soddisfacente nel trattamento di queste patologie. Nel lavoro a lato (Luijendijk et al del 2000) è stato dimostrato che l’introduzione delle protesi ha ridotto il numero delle recidive solo nell’evidenza clinica, ma non in maniera significativa dal punto di vista statistico.
Nelle immagini operatorie a lato sono apprezzabili: il difetto parietale una volta che la protesi infetta è stata rimossa; il tramite cutaneo in cui è stato iniettato blu di metilene per riuscire a seguirlo; la protesi composta da due camere/foglietti: uno in propilene (che non può entrare in contatto con le anse) e l'altro in Ptfe (liscio, adatto al contatto con le anse); sacche di recidiva del laparocele; un segmento di protesi, poiché è stata rimossa in frammenti per preservare anse e prevenire danni.
In sintesi, il caso illustrato rappresenta una malattia iniziata con una laparotomia per adenocarcinoma trasformatasi in una patologia parietale. Il re intervento del 2016 è stato eseguito dando importanza alla protesi, inadeguata in un contesto contaminato, forse anche a causa della poca dimestichezza da parte del chirurgo nella sintesi diretta della parete addominale.

Cause di recidiva

Le cause più importanti di recidiva di laparocele sono:

• Difetti di sovrapposizione tra la rete protesica (di solito messa in laparoscopia) e i tessuti con distacco dal punto di inserzione;
• Insufficienza della chiusura dello strato miofasciale mediano anteriore. È molto difficile riavvicinare e suturare efficacemente i tessuti lungo la linea mediana, distanti anche una decina di centimetri, specialmente in pazienti obesi, a causa della tensione presente;
• Migrazione/danno da dispositivi di fissaggio;
• Contrazione della ferita legata alla formazione di coartazione in alcuni punti e non in altri;
• Crescita di tessuto tra i vari strati della protesi;
• Risposta infiammatoria mantenuta nel tempo.

Le recidive avvengono sempre nell’interfaccia tra la protesi e i tessuti, poiché è in questo punto che materiali meccanicamente diversi sono incapaci di armonizzare le loro funzioni.