Gestione emorragia da varici e relativo caso clinico

Gestione emorragia da varici

Accolto il paziente, deve essere eseguita una corretta valutazione clinica comprensiva di anamnesi, esame obiettivo ed esami ematochimici.
È fondamentale applicare la regola Abc ed assicurare, nelle condizioni cliniche critiche, immediato sostegno resuscitation) mediante infusione di cristalloidi, quindi emotrasfusioni solo per valori Hb pari o Eventualmente si pratica l'intubazione per evitare l'aspirazione e quindi la polmonite ab ingestis. Successivamente si può infondere albumina se il paziente è cirrotico con grave ipoprotidemia. È importante evitare un eccessivo sovraccarico volemico durante la terapia infusiva con plasma ricco di fattori, cristalloidi, colloidi, glucosata, per non aggravare l’ipertensione portale, già presente in un paziente cirrotico. Infatti, mantenere un volume ematico lievemente inferiore, costituisce lo stimolo per una risposta vasocostrittiva,
assicurando una riduzione del flusso splancnico, quindi dell’ipertensione portale e della pervietà dei circoli collaterali.
Qualora il farmaco non risulti disponibile si può scegliere come validi sostitutivi adrenalina o noradrenalina. Il vasocostrittore potrebbe dar luogo ad angina, ischemia intestinale o cerebrale; quindi, è importante monitorare attentamente il paziente. Dopo di che bisogna fare un’endoscopia entro 12h (si è discusso molto su entro quante ore sia necessario farla, arrivando in realtà alla conclusione che non è necessario farla entro poche ore) che deve confermare il sanguinamento da varici e in corso del medesimo esame endoscopico, si procede alla terapia specifica con legatura.
La terapia vasoattiva viene proseguita per 3-5 giorni assieme alla profilassi antibiotica. A questo punto ci sono due possibilità:
- il sanguinamento è stato controllato quindi non c’è evidenza di sanguinamento (non cala l’emocromo, le feci non sono scure…);
- il paziente continua a sanguinare: bisogna eseguire una Tips d'urgenza. È risultato utile anche per il trattamento di varici gastriche. Non può essere mantenuto a dimora per lungo tempo per il rischio di lesioni della mucosa. Considerando che il posizionamento della sonda non può considerarsi un provvedimento definitivo, oggi il suo uso è riservato ai casi di emergenza, impossibili da controllare farmacologicamente e in cui i pazienti presentino un massivo sanguinamento esofageo.

Caso clinico

Il paziente viene accolto in reparto: obiettività e parametri stabili. Child B, Meld 6. Viene iniziata la terapia profilattica antibiotica con Ceftriaxone 1gr/die ev (il professore sostiene di preferire un dosaggio più alto 2 g/die, in alternativa è proponibile Amoxicillina/Acido Clavulanico).
L’ecografia dell’addome mostra: “fegato ridotto di volume, ecostruttura parenchimale disomogenea, margini finemente bozzuti in rapporto ad epatopatia cronica cirrotica. Regolari colecisti e vv. biliari, pervia la vena porta. Milza nei limiti. Sottile falda fluida periepatica”. Viene commentato come l’irregolarità del profilo epatico sia il reperto più significativo e indicativo di epatopatia cirrotica, la disomogeneità parenchimale può essere un rilievo soggettivo. Presenza di un versamento ascitico modesto rilevabile solo con l’ecografia.
Agli esami ematochimici di controllo si evidenzia un progressivo calo emoglobinico: 10.5 g/dL iniziale verso 7,4 g/dL, nonostante le politrasfusioni.