Concetti Chiave
- Le tecniche endovascolari, sebbene meno invasive della chirurgia open, possono presentare complicanze come l'endoleak, che comporta il rischio di rottura dell'aneurisma.
- Gli endoleak sono classificati in cinque tipi secondo la classificazione di White, con differenze basate sulla causa e la posizione della riperfusione.
- L'endoleak di tipo 1 è dovuto a riperfusione diretta causata dal cedimento degli ancoraggi della protesi, spesso per errore tecnico o patologie come l'aterosclerosi.
- Il tipo 2 di endoleak è causato da riperfusione retrograda dovuta ai circoli collaterali sostenuti dalle arterie lombari e dall'arteria mesenterica inferiore.
- Il tipo 3 si verifica quando la protesi si rompe; questo tipo di endoleak richiede un reintervento immediato per evitare complicanze gravi.
Indice
Vantaggi e complicanze delle tecniche endovascolari
Le tecniche endovascolari meno invasive, come sottolineato più volte, hanno molti vantaggi rispetto alla chirurgia open, ma presentano anch’esse possibili complicanze, tra le quali l’endoleak (riperfusione), ovvero una situazione in cui l’aneurisma, escluso dalla circolazione con le endoprotesi, venga riperfuso: se c’è flusso, c’è pressione, e se c’è pressione c’è rischio di rottura.
Classificazione di White degli endoleak
Vi è la classificazione di White degli endoleak, divisi in cinque categorie.
● Tipo 1: riperfusione diretta della sacca per cedimento degli ancoraggi prossimali (tipo 1A) o distali (tipo 1B) della protesi. Ovviamente gli endoleak devono essere diagnosticati con la radiologia. Ci possono essere varie cause: Una possibilità è che, per una patologia aterosclerotica, il dispositivo non vada più a parete (normalmente la protesi sta ancorata all’aorta sana per pressione), per cui il sangue penetra nuovamente nella sacca aneurismatica. Un’altra possibile causa di endoleak è l’errore tecnico: la protesi è stata messa troppo bassa oppure l’oversize è stato stimato poco (la protesi è troppo piccola, Ndr). Quando vediamo i vasi alla TC, vediamo una situazione statica, con il paziente in decubito supino, ma, quando cammina, le arterie iliache si muovono e la protesi potrebbe spostarsi e uscire. Nell’immagine a lato si può vedere un esempio di endoleak in scansione assiale e coronale. Si vede il mezzo di contrasto che giunge nella sacca: il paziente deve essere rioperato, perché la pressione dentro la protesi e fuori (nella sacca) è la stessa, anzi, fuori potrebbe anche essere maggiore, se lo stent fosse correttamente inserito
distalmente.
● Tipo 2: riperfusione per via retrograda della sacca aneurismatica dovuta ai circoli collaterali sostenuti dalle arterie lombari e dall’arteria mesenterica inferiore. Esempi di circoli collaterali: la quarta arteria lombare si anastomizza con la ileo-lombare, ramo dell’ipogastrica; arcata di Riolano (anastomosi tra la colica media, ramo della mesenterica superiore, e la colica sinistra, ramo della mesenterica superiore).
● Tipo 3: si rompe la protesi; per quanto ben fatta, nel tempo può usurarsi ed il metallo dello stent può lacerare la copertura della protesi, formando un piccolo foro.
Esempi di endoleak e interventi
Sia il tipo 1 che il tipo 3 richiedono subito un reintervento. Per fare un esempio di endoleak di tipo 3 il professore racconta la storia di un paziente che aveva svolto, per un aneurisma, un intervento open (by-pass aorto-aortico o aorto- bisiliaco). È un intervento molto più complesso ed invasivo di quello endovascolare, e ha una durata molto maggiore: bisogna posizionare i clamp sotto e sopra all’aneurisma, il chirurgo taglia la sacca
aneurismatica, rimuove tutto il trombo, il refluo è poco perché arriva dalle lombari. Sul colletto (aorta sana) anastomizza la parte tubulare della protesi, poi toglie leggermente il clamp e va ad effettuare le altre due anastomosi a valle dell’aneurisma. A questo punto rimuove tutto il trombo alle estremità e richiude le pareti della sacca tagliata al di sopra della protesi. Le immagini Rmn mostrano l’andamento negli anni dell’aneurisma di questo paziente, che inizia a recarsi in ospedale riferendo mal di schiena.
Domande da interrogazione
- Quali sono le possibili complicanze delle tecniche endovascolari?
- Come vengono classificati gli endoleak?
- Quali sono le cause più comuni dell'endoleak di tipo 1?
- Cosa succede in caso di endoleak di tipo 3?
Una possibile complicanza è l'endoleak, ovvero la riperfusione dell'aneurisma nonostante l'uso delle endoprotesi.
Gli endoleak vengono classificati in cinque categorie secondo la classificazione di White.
Le cause più comuni dell'endoleak di tipo 1 sono il cedimento degli ancoraggi prossimali o distali della protesi e gli errori tecnici durante l'intervento.
In caso di endoleak di tipo 3, la protesi si rompe e richiede un reintervento immediato.
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