Concetti Chiave
- Le emorragie gastrointestinali sono classificate in ematemesi, melena ed ematochezia, ciascuna legata alla sede e alla natura del sanguinamento.
- Le manifestazioni cliniche delle emorragie GI possono variare da un sanguinamento occulto e lento a uno rapido e massiccio, che può causare shock emorragico.
- Le emorragie gastrointestinali sono suddivise in alte e basse a seconda della loro posizione rispetto al legamento di Treitz, con l'80% dei sanguinamenti che sono classificati come alti.
- Le varici esofagee e la gastropatia da ipertensione portale sono comuni nei pazienti cirrotici e richiedono un trattamento conservativo per ridurre il rischio di sanguinamento.
- In caso di fallimento del trattamento conservativo per le varici esofagee, si ricorre a terapie endoscopiche o angiografiche d'urgenza, come TIPS, che comportano un rischio significativo di mortalità.
Indice
Emorragie gastro-intestinali
Qualsiasi sanguinamento a partenza dal tratto gastro-intestinale viene definito come emorragia gastrointestinale. La presentazione clinica dipende dalla sede, dall’entità e dalla velocità di sviluppo del sanguinamento e dalle comorbidità del paziente.Si distinguono tre grandi categorie di emorragie gastrointestinali:
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- Ematemesi: emissione di sangue fresco o digerito con il vomito (caffeano). È Sempre espressione di un sanguinamento dal tratto Gi prossimale. Non va confusa con i sanguinamenti linguali (che si possono riscontrare nei forti fumatori) o della faringe.
- Melena: emissione di feci scure (picee), untuose e molto maleodoranti (olezzo tipico). Il caratteristico aspetto piceo si deve all’ematina (Hb degradata). Tipicamente è espressione di un sanguinamento dal tratto Gi prossimale, ma può manifestarsi anche in caso di sanguinamento dall’intestino tenue o dal colon prossimale: il sangue può permanere in queste sedi abbastanza a lungo da essere digerito. Da non confondere con feci scure tipiche dei pazienti che assumono terapia marziale per os o carbone vegetale (usato soprattutto tempo fa in caso di meteorismo, alcuni anziani lo usano ancora).
- Ematochezia: emissione di sangue rosso vivo o di coaguli con le feci. È espressione di un sanguinamento a partenza dal colon distale-retto.
A seconda che la sede del sanguinamento sia prossimale o distale al legamento di Treitz (quarta porzione duodenale) le emorragie vengono classificate in alte e basse. L’80% dei sanguinamenti del tratto Gi sono alti.
Parentesi sulle varici esofagee e sulla gastropatia da ipertensione portale
Sono tipiche del paziente cirrotico; il sanguinamento è gravato da morbidità e mortalità maggiori data la fragilità del paziente. Non tutti i pazienti con varici esofagee vanno incontro a sanguinamento, ma circa il 30%. Poiché lo sviluppo di varici è progressivo, l’atteggiamento terapeutico deve essere conservativo.L’utilizzo di Ocreotide e/o Terlipressina è la prima scelta per ridurre la vascolarizzazione splancnica e quindi la pressione a quel livello.
In caso di fallimento e sanguinamento importante la terapia sarà endoscopica (scleroterapia o bendaggio elastico) o angiografica (tips - transjugular intrahepatic portal stent), che vengono eseguite in regime di urgenza. La Tips è una procedura invasiva con una mortalità del 10-15% quindi è importante selezionare bene i pazienti in cui eseguirla.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali categorie di emorragie gastro-intestinali?
- Come si distinguono le emorragie gastro-intestinali alte e basse?
- Qual è il trattamento di prima scelta per le varici esofagee nei pazienti cirrotici?
- Quali sono le opzioni terapeutiche in caso di fallimento del trattamento conservativo per le varici esofagee?
Le principali categorie di emorragie gastro-intestinali sono ematemesi, melena ed ematochezia, ciascuna con caratteristiche specifiche legate alla sede e alla natura del sanguinamento.
Le emorragie gastro-intestinali sono classificate in alte e basse a seconda che la sede del sanguinamento sia prossimale o distale al legamento di Treitz, con l'80% dei sanguinamenti che sono alti.
Il trattamento di prima scelta per le varici esofagee nei pazienti cirrotici è l'utilizzo di Ocreotide e/o Terlipressina per ridurre la vascolarizzazione splancnica e la pressione.
In caso di fallimento del trattamento conservativo, le opzioni terapeutiche includono la terapia endoscopica (scleroterapia o bendaggio elastico) o angiografica (TIPS), eseguite in regime di urgenza.
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