Dicumarolici e gestione del sanguinamento ad essi associato

Presentazione dei dicumarolici

Per oltre mezzo secolo, i dicumarolici rappresentarono l'unica opzione terapeutica per la gestione delle terapie anticoagulanti orali. Grazie a questi farmaci, pazienti come il signor Schutter, che soffriva di tromboembolismo venoso cronico ricorrente, poterono essere trattati in modo efficace e sicuro per quasi sessant'anni. I dicumarolici, come il warfarin, hanno permesso di trattare con efficacia alcuni pazienti per oltre mezzo secolo.
Questi farmaci, se ben gestiti, continuano a rappresentare una valida opzione terapeutica. Tuttavia, il warfarin, come tutti i dicumarolici, presentava delle problematiche tra cui emivita prolungata e le numerose iterazioni, anche con il cibo (figura 9). Queste interazioni rendevano difficile determinare una dose efficace e sicura per la gestione della terapia anticoagulante, finché non venne introdotto il monitoraggio laboratoristico regolare. Si osservò, infatti, che il tempo di protrombina era una variabile altamente sensibile all'effetto dei dicumarolici, e grazie a questo è stato possibile modulare la finestra terapeutica.
L'Inr (International Normalized Ratio), che venne introdotto, ha permesso di valutare in modo abbastanza standardizzato la terapia con dicumarolici nei laboratori di tutto il mondo.

Gestione del sanguinamento da dicumarolici

Si procede con:
- sospensione della terapia: tuttavia a causa della lunga emivita sospendere la terapia non è sufficiente in quanto il rischio di sanguinamento permane per 4/5 giorni (e se il dosaggio è sovra- terapeutico anche per periodi più prolungati);
- somministrazione di vit. K: si somministrano, in casi di sanguinamento, endovenosa, tramite un'infusione a bolo. Il warfarin, infatti, come target molecolare e farmacologico ha una proteina chiave coinvolta nel ciclo della vitamina K (VKORC1), importante per la gamma-carbossilazione di alcuni fattori della coagulazione. In questo modo riduce l'attività di questi fattori, favorendo il sanguinamento. Per contrastare questo effetto farmacologico, si somministra vitamina K, questo deve avvenire lentamente in quanto vi è il rischio di reazioni anafilattiche e anafilattoidi. Per lo stesso motivo la vit. K endovena deve essere riservata a sanguinamenti severi e non per forme più leggere, che possono essere trattate invece con una supplementazione per via orale. Va ricordato però che la vitamina K blocca l'effetto del warfarin a livello epatico, ma il fegato dovrà produrre nuovamente i fattori della coagulazione necessari e, ciò richiede, in un fegato sano, circa 24 ore;
- somministrazione diretta dei fattori della coagulazione: tramite dei concentrati di complesso protrombinico (Pcc); i migliori sono quelli a 4 fattori, che comprendono il fattore VII (anch’esso vitamina K dipendente, quindi carente nel momento in cui utilizziamo un dicumarolico). Il complesso protrombinico agisce molto rapidamente, e nell'arco di minuti, si va a compensare il deficit di fattori della coagulazione dovuti al farmaco dicumarolico.