Concetti Chiave
- La profilassi con eparina è consigliata per pazienti immobilizzati a lungo e prima di lunghi viaggi aerei per prevenire la trombosi.
- L'obesità e la gravidanza aumentano il rischio di trombosi a causa della stasi venosa e della riduzione della proteina S.
- Chirurgia ortopedica e laparoscopica richiedono profilassi anticoagulante per ridurre il rischio trombotico.
- Il lupus anticoagulant, associato a un rischio elevato di trombosi, è presente anche senza lupus eritematoso sistemico.
- L'importanza di screening per mutazioni trombofiliche nei pazienti che assumono contraccettivi orali, data l'associazione con un aumento del rischio trombotico.
Indice
Condizioni di immobilizzazione e profilassi
• Condizioni di immobilizzazione prolungata: ad esempio, ai pazienti che prevedibilmente rimarranno in ospedale per molto tempo (es. per ictus non emorragico) si effettua una profilassi di eparina. Si può fare anche prima di lunghi viaggi in aereo.
Obesità e gravidanza come fattori di rischio
• Obesità, che causa stasi venosa.
• Gravidanza, f.d.r.
non enorme ma nemmeno irrilevante. La gestazione causa sia stasi (compressione dei vasi addominali), sia altri meccanismi volti a ricreare un equilibrio antitrombotico. Infatti, le donne in gravidanza hanno valori bassi di proteina S (anche il 30-40% del normale): calando un inibitore fisiologico, si riduce il rischio che piccole emorragie placentari mettano a rischio il feto. In altri termini, la madre si espone al rischio di fare trombosi per proteggere il figlio. Questo è l’esatto meccanismo per cui alcuni tipi di pillole anticoncenzionali aumentano il rischio di trombosi: per questo alcuni ginecologi, prima di prescriverle, fanno fare delle analisi del profilo trombofilico.Chirurgia e altri fattori di rischio
• Chirurgia ortopedica, prima della quale si fa sempre iniezione di eparina, anche per interventi relativamente minori (es. distorsione grave della caviglia).
• Paralisi.
• Traumi maggiori.
• Chirurgia laparoscopica
Altri fattori di rischio sono meno rilevanti (cfr. tabella dei rischi relativi) (un’elevata concentrazione di FVIII/FIX è leggermente più importante). Per tali elementi non è necessario fare lo screening, a meno che non si verifichino episodi trombotici: in questo caso vengono svolti soprattutto per prevenire eventi trombotici negli altri membri della famiglia.
Lupus anticoagulant e rischi associati
Il lupus anticoagulant ha lo stesso significato della trombosi da vaccino: sono autoanticorpi che non solo agiscono contro le piastrine, ma anche contro fattori della coagulazione che dunque si attivano (portando a un rischio abbastanza alto, aumentato di 11 volte). Il nome deriva dal fatto che tale eventualità è stata scoperta in pazienti con lupus eritematoso sistemico. Si è poi visto che si può avere lupus anticoagulant anche in assenza di LES, per cui si sta valutando di cambiarne il nome (per il momento si è deciso di mantenerlo per evitare confusione nei clinici). Non tutti i ginecologi prescrivono tali test prima di dare la pillola a una paziente, anche se lui lo ritiene opportuno. Viene descritto il caso di una paziente 17enne con mutazione di Leiden eterozigote che, nonostante il parere contrario del prof., ha deciso comunque di prendere la pillola (rischio 2x/4x di trombosi): dopo pochi mesi ha effettivamente avuto TVP ed embolia polmonare.
Domande da interrogazione
- Quali sono le condizioni che richiedono profilassi con eparina per prevenire trombi?
- Perché la gravidanza aumenta il rischio di trombosi?
- Qual è il significato del lupus anticoagulant in relazione alla trombosi?
Le condizioni includono immobilizzazione prolungata, obesità, gravidanza, chirurgia ortopedica, paralisi, traumi maggiori e chirurgia laparoscopica.
La gravidanza causa stasi venosa e riduzione della proteina S, esponendo la madre al rischio di trombosi per proteggere il feto.
Il lupus anticoagulant è un autoanticorpo che aumenta il rischio di trombosi, simile alla trombosi da vaccino, e può verificarsi anche in assenza di lupus eritematoso sistemico.
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