Concetti Chiave
- La piastrinopenia è rara nelle trasfusioni, a meno che il paziente non sia gravemente piastrinopenico, poiché le piastrine hanno un'emivita breve e non garantiscono una copertura duratura.
- Nei pazienti cirrotici, il sanguinamento delle varici è particolarmente critico a causa della loro scoagulazione e della difficoltà nel gestire il sovraccarico di liquidi per la sindrome epato-renale.
- La gestione del sanguinamento gastrointestinale alto richiede un approccio endoscopico, con la Egs come primo step per fermare il sanguinamento, tranne in casi specifici di instabilità emodinamica o melena non acuta.
- Durante l'endoscopia, l'endoscopista dovrebbe raggiungere fino alla IV porzione duodenale per una diagnosi e trattamento completi, utilizzando la classificazione di Forrest per valutare il rischio di rebleeding.
- La terapia iniziale durante l'endoscopia include l'iniezione di adrenalina per vasocostrizione e controllo del sanguinamento, seguita da tecniche meccaniche come il posizionamento di clip vascolari.
Indice
Gestione delle piastrine nei pazienti
Per quanto riguarda le piastrine, invece, difficilmente vengono trasfuse a meno che il paziente non sia fortemente piastrinopenico, perché le piastrine hanno emivita molto breve e, quindi, non danno una grande copertura in circolo.
Un’attenzione particolare bisogna prestarla però ai cirrotici, soprattutto nel sanguinamento di varici: il quantitativo di riempimento con cristalloidi può essere anche inferiore rispetto al paziente non cirrotico, in quanto il cirrotico non gestisce bene il sovraccarico a causa della sindrome epato-renale, con accumulo di sangue nel circolo splancnico.
Elevata mortalità da varici
Tutti questi fattori spiegano l’elevata mortalità da varici nel paziente cirrotico. Infatti, come abbiamo visto:
• Il sanguinamento da varici, pur essendo un sanguinamento venoso, è complicato da gestire anche nel paziente non cirrotico;
• Il paziente cirrotico è scoagulato a causa della carenza di fattori della coagulazione di provenienza
epatica;
• Il paziente cirrotico è anche piastrinopenico a causa dell’ipersplenismo.
Gestione del sanguinamento gastrointestinale
Una volta stabilizzato il paziente, l’obiettivo diventa quello di fermare il sanguinamento: si è detto che il sistema di emostasi endogeno tende a fermarlo spontaneamente, ma non è sempre così efficace. Si passa, quindi, alla gestione endoscopica. Il primo step è quello di eseguire una Egs, indicata in urgenza in tutti i casi di emorragia del tratto gastrointestinale alta (ematemesi, melena, vomito caffeano). Ci sono solo due eccezioni:
• Paziente emodinamicamente instabile deve essere prima stabilizzato e si procede con l’Egs dopo
30-60 minuti;
• Paziente con melena vecchia (emodinamicamente stabile, non in acuto), è possibile differire sopra le 24h, massimo 72h (urgenza differita).
Ruolo dell'endoscopista e classificazione
È importante che l’endoscopista prosegua fino alla IV porzione duodenale, che di norma non si raggiunge:
nell’endoscopia di routine, infatti, l’endoscopista arriva in seconda porzione, vede la papilla e si ferma.
L’Egds è sia diagnostica (sede e tipo di lesione, fino a quel momento si erano solo potute fare supposizioni sulla base della clinica e dell’anamnesi), che terapeutica, ma anche prognostica. Per la stratificazione del paziente si usa la classificazione di Forrest, nata per la valutazione delle ulcere peptiche sanguinanti, ma attualmente usata per tutte le cause di emorragia delle alte vie digestive. L’endoscopista durante la gastroscopia è in grado di dirci la causa, la sede ed il Forrest.
La classificazione di Forrest è importante anche perché ad ogni grado sopra descritto si associa un rischio di rebleeding spontaneo nelle 24/48 ore successive (vedi tabella), nonostante l’endoscopista sia riuscito ad ottenere emostasi. In genere, la prima operazione è iniettare l’adrenalina (vasocostrittore) in sede perilesionale mediante il canale operativo dell’endoscopio, in modo da spasmizzare il vaso e fermare il sanguinamento. L’adrenalina ha una breve durata d’azione, il suo scopo principale è quello di aiuto in modo da fermare momentaneamente il sanguinamento per ripulire il sangue e poi procedere con altre tecniche. Monoterapia meccanica: si posizionano le clip sul vaso a monte e a valle.
Domande da interrogazione
- Qual è la strategia di gestione per la piastrinopenia nei pazienti cirrotici?
- Quali sono le eccezioni per l'esecuzione urgente di un'Egs in caso di emorragia gastrointestinale alta?
- Qual è il ruolo della classificazione di Forrest nell'endoscopia?
- Qual è la funzione dell'adrenalina durante l'endoscopia per emorragie gastrointestinali?
Nei pazienti cirrotici, la gestione della piastrinopenia è complessa a causa della scoagulazione e dell'ipersplenismo. Si preferisce l'uso di plasma e albumina piuttosto che la trasfusione di piastrine, che hanno un'emivita breve.
Le eccezioni includono pazienti emodinamicamente instabili, che devono essere stabilizzati prima di procedere con l'Egs, e pazienti con melena vecchia, per i quali l'urgenza può essere differita fino a 72 ore.
La classificazione di Forrest è utilizzata per stratificare il rischio di rebleeding spontaneo nelle 24/48 ore successive all'emostasi endoscopica, fornendo informazioni sulla causa, sede e rischio associato all'emorragia.
L'adrenalina viene iniettata perilesionalmente per spasmizzare il vaso e fermare temporaneamente il sanguinamento, permettendo di ripulire il sangue e procedere con altre tecniche emostatiche.
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