Clinica e terapia delle trombosi

Clinica e terapia delle trombosi

si propone una terapia anticoagulante, sempre valutando attentamente il profilo di rischio emorragico. Si verifica che non vi sia stato sviluppo di circoli collaterali anomali, che non abbia varici gastro-esofagee, eventualmente da trattare prima del regime con anticoagulante.
Normalmente si somministrano:

• Dapprima una terapia eparinica, a base di Lmwh
• Una volta trascorso il primo periodo di terapia, si può valutare il passaggio all’anticoagulante orale; nei pz con cirrosi non avanzata sono preferiti i Doac rispetto ai Dicumarolici, perché la cirrosi può dare alterazione dei tempi di coagulazione, in particolare il Pt con il corrispettivo Inr, rendendo difficile la corretta valutazione del livello di anticoagulazione del pz.

È importante ricordare che i Ddoac sono sconsigliati nei pz cirrotici avanzati: nei pz classificati come Child C sono sconsigliati Dabigatran, Apixaban ed Edoxaban; Rivaroxaban è sconsigliato sia nelle cirrosi Child B che Child C.
Durata della somministrazione:

• Nei pz con trombosi portale acuta in cui si riconosce un fattore di rischio trombotico transitorio o correggibile: 6 mesi
• Nei pz in cui rimane un rischio permanente si valuta la terapia a tempo indefinito, seppur monitorata in termini di rischio emorragico
• Nei pz con trombosi portale acuta ed estensione alle vene mesenteriche: a tempo indefinito, vista la possibilità di sequele maggiori.

Altri aspetti

In questo caso l’indagine di elezione per una diagnostica di 1° livello, più sensibile e più specifica, è la Tc. Una volta individuata la trombosi venosa portale, serve analizzare la possibile causa di tal complicanza. In un pz non cirrotico o con cirrosi compensata, si predispone uno screening trombofilico.
In un pz con cirrosi avanzata quest’ultimo approfondimento diagnostico non è sempre necessario, perché la trombosi venosa portale è comune nei cirrotici scompensati.
Questo quadro ha andamento più subdolo e duraturo nel tempo, generalmente caratterizzato dallo sviluppo concomitante di anomali circoli collaterali di compenso per l’evento trombotico. Questo può portare a dilatazione di tutto il sistema venoso splancnico, nella cosiddetta trasformazione cavernomatosa del circolo portale, con sviluppo dei cavernomi portali. Anche queste condizioni croniche hanno clinica eterogenea, e soprattutto subdola:

• Esistono quadri del tutto asintomatici, di riscontro accidentale durante indagini radiologiche specifiche
dell’addome.
• Altri pz manifestano, invece, sintomi correlati alle principali complicanze della patologia: l’ipertensione portale e la colangiopatia portale. Quest’ultima è una condizione di stasi biliare legata alla compressione delle vie biliari da parte del cavernoma portale ipertrofico, che va ad avvolgere e comprimere i dotti stessi.
• Sono anche stati talora osservati segni di interessamento del circolo mesenterico, anche con sofferenza ischemica intestinale (manifestazione comunque rara ed infrequente nelle forme croniche).