Controindicazioni e interazioni farmacologiche degli anticoagulanti

Quando non usare i Doac

I Doac non possono essere utilizzati in tutte le situazioni, alcuni studi clinici hanno evidenziato come vi siano situazioni in cui i dicumarolici rimangono la terapia più efficace, tra cui:
- sindrome da anticorpi anti-fosfolipidi con fenotipo trombotico e triplice positività: sono stati fatti degli studi che hanno comparato Doac con warfarin, ma sono stati tutti interrotti precocemente perché i pazienti in terapia con Doac avevano più eventi trombotici;
- stenosi mitraliche reumatiche di protesi valvolari cardiache meccaniche: anche qui i Doac si sono dimostrati meno efficienti dei dicumarolici nel prevenire gli episodi trombotici.

Ci sono poi situazioni in cui il l'esperienza di Doac non è stata possibile:
- insufficienza renale terminale sotto i 15 mL/min di filtrato glomerulare;
- epatopatie cirrotiche avanzate;
- gravidanza o allattamento.

Sono tutte situazioni in cui i Doac vengono controindicati e in cui dobbiamo ricorrere ad altri anticoagulanti, talvolta, appunto, i dicumarolici.
I Doac hanno rappresentato un'evoluzione sostanziale della terapia anticoagulante, ma non hanno sostituito completamente la realtà dei dicumarolici. Non sono sempre una prima scelta.

Differenze tra i Doac

I Doac sono farmaci diversi, che vanno conosciuti per loro caratteristiche farmacologiche, farmacocinetiche e farmacodinamiche. Presentano infatti un diverso metabolismo epatico e renale.
- Rivaroxaban: per garantire un buon assorbimento, deve essere somministrato in concomitanza con un pasto. Il pasto deve essere almeno un po’ sostanzioso, non una colazione leggera;
- Dabigatran: tra i quattro è quello che risente maggiormente della funzione renale, e quindi quando c'è un deficit di funzione renale tende ad accumularsi più facilmente. A tal proposito, mentre per tutti gli altri tre la soglia critica di funzione renale è di 15 mL/min, per il Dabigatran
la soglia critica è di 30 mL/min.

Interazioni farmacologiche

Anche i Doac presentano interazioni farmacologiche, che, seppur meno frequenti rispetto al Warfarin, sono comunque importanti. L'interazione più pericolosa e più frequente è quella con i fans (sono farmaci da banco ampiamente disponibili): prima di tutto perché sono anche dei blandi antiaggreganti piastrinici e associati a una terapia anticoagulante possono aumentare notevolmente il rischio di sanguinamento; inoltre perché aumentano il rischio di sanguinamento soprattutto a livello GI (danneggiando la mucosa) e possono dare effetto sinergico con gli anticoagulanti.
I fans possono essere anche potenzialmente nefrotossici: possono deteriorare la funzione renale e tutti i Doac, chi più chi meno, dipendono dall’eliminazione renale. È quindi un'associazione davvero pericolosa: non c’è indicazione assoluta, ma in pazienti in terapia con Doac i fans vanno fortemente limitati.
Il paziente va informato che il fans è un farmaco potenzialmente pericoloso perché essendo un farmaco da banco a cui si può accedere facilmente il rischio di utilizzo improprio è elevato, è perciò fondamentale educare all’utilizzo di tale farmaco solo dopo approvazione medica e con cautela. Se necessario di prima scelta in pazienti in terapia con Doac saranno prescritti altri analgesici/antipiretici come il paracetamolo.