Concetti Chiave
- La biopsia percutanea del polmone è un esame preciso con una positività reale del 90-95%, mentre i falsi negativi sono rari e legati a errori di esecuzione.
- Un nodulo polmonare superiore a 15 mm, rilevato tramite TC a bassa dose, ha un'alta probabilità di essere una neoplasia, richiedendo ulteriori esami PET.
- La posizione della massa influisce sulla tecnica di biopsia: lesioni periferiche richiedono guida TC, mentre quelle vicine ai bronchi sono trattate con broncoscopia.
- Le controindicazioni principali includono BPCO severa, ipertensione polmonare, pneumonectomia controlaterale e coagulopatie.
- La tecnica di biopsia prevede l'utilizzo di una cannula e un ago per prelievi multipli, con l'assistenza di un anatomopatologo per garantire campioni adeguati.
Indice
Precisione dell'esame e falsi negativi
Si tratta di un esame molto specifico, la percentuale di reale positività si attesta intorno al 90-95%, i falsi negativi sono rari e di solito dovuti ad errori durante l’esecuzione dell’esame e a malposizionamento dell’ago (quando viene inserito nella parte centrale della lesione, che è necrotica).
Identificazione e gestione dei noduli
Con la Tc a bassa dose una volta che identifichiamo un nodulo >15 mm c’è una grossa probabilità di trovarsi di fronte a una neoplasia. Un paziente in cui si trova un nodulo di dimensioni elevate viene mandato a fare a Pet con cui si può vedere se il nodulo presenta un alto metabolismo e quindi una grande probabilità di essere neoplasia. Talvolta con la biopsia si rischia di prelevare materiale necrotico (quindi si prelevano solo emazie e il prelievo non è indicativo) perché si punge la parte centrale, necrotica della lesione.
Se la massa è periferica si fa biopsia sotto guida Tc, se vicina a un bronco si procede tramite broncoscopia.
Controindicazioni alla biopsia
Le controindicazioni sono:
• Bpco, malattia polmonare ostruttiva cronica severa: un polmone con struttura ad honeycomb può fare più facilmente Pnx
• Ipertensione polmonare: per l’elevata pressione si rischia sanguinamento, emottisi massiva e morte per annegamento (la mortalità in caso di biopsia è circa 0,5%)
• Pneumonectomia controlaterale
• Coagulopatia: maggior rischio di sanguinamenti
• Sospetta cisti di Echinococco: il professore non concorda con questa controindicazione. Secondo lui, infatti, lo shock anafilattico dopo aver. punto la cisti sarebbe rarissimo. Riferisce che un radiologo marocchino per trattare le cisti di echinococco epatiche le pungeva, per poi evacuarne il liquido e iniettarvi varechina. Nell’immagine si può vedere a sx un nodulo solido con bordi irregolari, spicolati, facilmente individuabile perché ha aspetto caratteristico di malignità. A dx, invece, si ha un nodulo subsolido con broncogramma aereo (ho che la trama bronchiale è ancora visibile, si ha crescita lepidica all’interno dell’alveolo) più difficile da vedere. A livello centrale (para-ilare) invece, se è presente qualcosa, si riesce a vederlo con difficoltà per la quantità di strutture presenti, lo spazio aereo c’è ma si riduce (più facile a livello dell’ilo di dx).
Tecnica di biopsia polmonare
Per quanto riguarda invece la tecnica utilizzata:
1. Si localizza il nodulo tramite Tc o fluoroscopia
2. Si punge il polmone passando per il bordo superiore della costa, perché lungo il bordo inferiore decorrono i vasi e nervi intercostali e rischierei di lesionare queste strutture.
3. Si punge utilizzando una cannula da 19-gauge sotto guida c arrivando all’interno della massa
4. Si toglie il mandrino da dentro la cannula e al posto di questo si inserisce un ago da 20-gauge
5. L’ago da 20-gauge viene utilizzato per fare più prelievi
6. Terminati i prelievi si rimuovono entrambi gli aghi.
7. Sarebbe utile che l’anatomopatologo fosse presente per valutare l’adeguatezza del campione e per evitare di prelevare tessuto in eccesso.
8. Eseguire Rx per escludere la presenza di Pnx.
Domande da interrogazione
- Qual è la percentuale di positività reale di una biopsia percutanea del polmone e quali sono le cause principali dei falsi negativi?
- Come si procede nel caso di un nodulo polmonare superiore a 15 mm identificato con la Tc a bassa dose?
- Quali sono le principali controindicazioni alla biopsia percutanea del polmone?
- Quali sono i passaggi chiave della tecnica utilizzata per effettuare una biopsia percutanea del polmone?
La percentuale di positività reale di una biopsia percutanea del polmone si attesta intorno al 90-95%. I falsi negativi sono rari e generalmente dovuti a errori nell'esecuzione dell'esame o a malposizionamento dell'ago, specialmente quando viene inserito nella parte centrale necrotica della lesione.
In presenza di un nodulo superiore a 15 mm, identificato con la Tc a bassa dose, vi è una grossa probabilità che si tratti di una neoplasia. Il paziente viene quindi indirizzato a effettuare una Pet per verificare se il nodulo presenta un alto metabolismo, indicativo di una grande probabilità di essere una neoplasia.
Le principali controindicazioni includono la BPCO severa, l'ipertensione polmonare, la pneumonectomia controlaterale, coagulopatie e la sospetta presenza di cisti di Echinococco, anche se quest'ultima è oggetto di dibattito.
La tecnica prevede la localizzazione del nodulo tramite Tc o fluoroscopia, il posizionamento di una cannula da 19-gauge sotto guida, l'inserimento di un ago da 20-gauge attraverso la cannula per effettuare i prelievi, e infine la rimozione degli aghi. È raccomandata la presenza di un anatomopatologo per valutare l'adeguatezza del campione e si conclude con un Rx per escludere la presenza di pneumotorace.
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