Considerazioni pratiche di fronte ad un paziente emorragico

Considerazioni pratiche

- Cosa fare in caso di emorragia? La risposta Non è cominciare una trasfusione. È più importante
identificare la perdita di sangue e risolverla, non limitarsi a sostituire le perdite.
- Qualsiasi alterazione dello stato mentale abituale (irrequietezza o letargia) deve far considerare uno stato emorragico e/o settico imminente in determinati contesti clinici.
- I pazienti giovani compensano più efficacemente l’ipovolemia reclutando plasma dal terzo spazio e rimangono più a lungo asintomatici; il peggioramento dei parametri vitali però è rapido e conduce velocemente allo shock.
- I pazienti anziani hanno uno scadimento dei parametri vitali più rapido anche per sanguinamenti moderati. Il fattore prognostico negativo più importante è l’insufficienza renale (acuta o cronica).
- I primi parametri da monitorare sono la frequenza cardiaca e la diuresi oraria. La pressione arteriosa media inizia a ridursi solo con una deplezione di 30-40% della volemia.
- In un sanguinamento acuto si può registrare una bradicardia relativa come meccanismo compensatorio (potrebbe comportare la riduzione della perdita ematica).
- Per definire una contrazione della diuresi, si può calcolare in modo grossolano (molto grossolano, non serve neanche ricordarla secondo il professore) la minima diuresi attesa in base al peso corporeo.

Valutazione primaria: esami di laboratorio
Eseguire esami di laboratorio generali, anche in assenza di un sospetto diagnostico specifico, servono per capire lo stato del paziente:

- Gruppo sanguigno
- Emogas analisi (pH, lattacidemia, PaO2, PaCo2, Eb)
- Emocromo + formula
- Ionemia
- Funzionalità renale
- Assetto coagulativo
- Glicemia
- Ast e Alt

Considerazioni pratiche, parte 2

- In un paziente non responsivo, con polso centrale non palpabile e atti respiratori non apprezzabili nel dubbio Iniziare Sempre La Rianimazione Cardio-polmonare.
- Richiedere Sempre una prova crociata per eventuali emotrasfusioni e avvertire il medico del laboratorio/emoteca del caso per accelerare la compatibilizzazione.
- L’ematocrito Non è utile per quantificare la perdita ematica nella fase precoce, in quanto il rapporto Rbc/plasma è ancora costante. A conferma, rivalutare l’ematocrito a distanza di poche ore dopo riempimento volemico: una riduzione netta dell’ematocrito indica un effettivo sanguinamento.
- Non ci sono degli standard di riferimento di emoglobinemia o emocromo per quantificare l’entità né la rapidità del sanguinamento. Il dato importante da considerare è la capacità di compenso del paziente, non il valore di emoglobinemia (es. anemici cronici).
- Il sanguinamento arterioso è ad alto flusso: la lattacidemia non è un indice affidabile di danno d’organo perché l’ischemia periferica avviene rapidamente, prima dell’aumento dei lattati plasmatici.
- Il sanguinamento da arterie di medio-piccolo calibro (con tonaca prevalentemente muscolare) può autolimitarsi per un efficace vasospasmo. Ad esempio, dopo un intervento di pancreasectomia spesso i sanguinamenti non vengono individuati alla Tc perché le arterie vano incontro a vasospasmo, ma si possono osservare degli ematomi.