Concetti Chiave
- Il caso clinico del signor Pe illustra un sospetto di embolia polmonare (Ep) in un paziente con storia di trombosi venosa profonda (Tvp) e sintomi di dolore toracico e fiato corto.
- Nonostante i sintomi si siano ridotti, l'anamnesi di Pe, che include un episodio precedente di Tvp, contribuisce a un elevato punteggio negli score clinici predittivi per Ep.
- I risultati degli esami, inclusi un D-dimero elevato e segni di alcalosi respiratoria senza compenso, supportano il sospetto di Ep.
- Il tromboembolismo venoso è caratterizzato da episodi ricorrenti e un rischio di recidive, con tassi superiori al 30% in dieci anni per Tvp, specialmente in casi idiopatici.
- La stratificazione del rischio è cruciale, con score come il Ginevra modificato e il Wells che aiutano a identificare i pazienti a rischio e guidare la diagnosi tramite angio-Tc polmonare.
Per comprendere a fondo l'argomento si parte da un caso clinico:
Il signor Pe, maschio di 29 anni, viene accompagnato in tarda serata in Ps dagli amici con cui ha trascorso alcuni giorni al mare. Dovevano andare direttamente a casa, ma nell’ultimo tratto di strada (erano partiti al mattino da Orbetello), Pe aveva lamentato dolore toracico ed alcuni accessi di tosse, che avevano preoccupato i suoi amici che infine lo avevano convinto (controvoglia) a passare prima in Ps.
Indice
Sintomi e anamnesi del paziente
Il signor Pe riferisce che il dolore si è molto ridotto, come la tosse, rimane un po’ di fiato corto, ma è molto stanco (riferisce di aver dormito poco nell’ultima notte al mare) e vuole solo andare a casa per dormire.
Riferisce di non assumere terapie farmacologiche continuative; solo talvolta Alprazolam al bisogno per dormire o quando si sente agitato. Riferisce di essere sempre stato molto ansioso ed irritabile, anche se non è mai stato seguito specificatamente per questi aspetti. Nega l’utilizzo di sostanze d’abuso. In anamnesi patologica remota riporta solo un episodio di Tvp, dopo aver tenuto un tutore rigido per distorsione alla caviglia all’età di 19 anni, per cui aveva assunto una terapia anticoagulante con punture in addome per qualche mese.
Esami e valutazioni cliniche
All’esame obiettivo, paziente in discrete condizioni generali, normopeso, abbastanza atletico, PaoO 150/90 mmHg, Fc 120 bmp R, Fr 18 atti resp/min, Sat. O2 96% in Aa, obiettività cardio polmonare e addominale nei limiti. No edemi declivi.
Agli esami, Ecg: tachicardia sinusale, 106 bmp, per il resto nei limiti; Rx torace: nella norma; Esami ematochimici: emocromo, funzione epatica e renale nella norma, non disionie, Pcr 4 mg/L.
Rischio di recidiva e score clinici
In generale, il tromboembolismo venoso è un fenomeno che tende ad avere un andamento cronico, con episodi ricorrenti e rischio di recidive nel tempo, dovuti a una tendenza protrombotica diffusa. Il grafico riporta uno studio eseguito dal professore Prandoni (Padova) secondo cui nell’arco di 10 anni, il tasso di recidiva delle TVP risulta superiore al 30%. Tuttavia, bisogna stratificare il rischio di recidiva, che è molto più elevato in pz che hanno avuto evento tromboembolico idiopatico. In pz immobilizzati, che hanno subito interventi chirurgici o in trattamento con estro-progestinici, il rischio di recidiva è molto più basso. Un collega del PS richiede allora alcuni esami: Pt 1,05 (nella norma), aPtt 0,97 (nella norma), D-dimero 1750 ng/mL, emogasanalisi arteriosa: pO2 64 mmHg, pCo2 28 mmHg, pH 7.48, Hco3- 25 mmol/L (alcalosi respiratoria senza compenso dei bicarbonati, che sono ancora nella norma).
Viene valutata la possibilità di embolia polmonare (Ep). Esistono degli score clinici predittivi per Ep, quali il Ginevra modificato e il Wells, che permettono di stratificare i pz in basso, medio e alto rischio. Interpretati sulla base di questo caso clinico (storia precedente di Tvp, tachicardia), definiscono un punteggio elevato, tale da considerare fortemente il sospetto di Ep nel pz, e quindi la possibilità di procedere direttamente con angio-Tc polmonare. In caso di score clinico elevato, un D-dimero normale non è sufficiente per escludere la diagnosi.
Domande da interrogazione
- Qual è la storia clinica del signor Pe e quali sintomi ha presentato?
- Quali sono stati i risultati degli esami obiettivi e di laboratorio per il signor Pe?
- Qual è il rischio di recidiva di Tvp secondo lo studio citato e quali fattori influenzano questo rischio?
- Come viene valutata la possibilità di embolia polmonare nel caso del signor Pe?
Il signor Pe, un uomo di 29 anni, ha lamentato dolore toracico e tosse durante un viaggio, sintomi che si sono ridotti ma ha ancora fiato corto e stanchezza. Ha una storia di Tvp e non assume terapie farmacologiche continuative.
Gli esami hanno mostrato tachicardia sinusale, Rx torace nella norma, emocromo e funzione epatica e renale normali, ma un D-dimero elevato e un'emogasanalisi che indica alcalosi respiratoria.
Lo studio del professor Prandoni indica un tasso di recidiva superiore al 30% in 10 anni, con rischio più elevato in casi idiopatici e più basso in pazienti immobilizzati o in trattamento con estro-progestinici.
La possibilità di embolia polmonare è valutata usando score clinici come il Ginevra modificato e il Wells, che nel caso del signor Pe indicano un punteggio elevato, suggerendo la necessità di un'angio-Tc polmonare.
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