Carcinoma del retto

Criteri di sospetto

I criteri di sospetto sono:
• Soggetti di età ≥ 40 anni e • Soggetti di età ≥ 60 anni con sanguinamento rettale e/o alterazioni dell’alvo (comparsa incontinenza e/o aumento della frequenza dell’evacuazione) che persistono da 6 settimane;
• Soggetti con massa rettale palpabile (endoluminale e non pelvica), indipendentemente dall’età;
• Uomini con riscontro di anemia sideropenica con valori emoglobinici (≤ 11 gr/dL), non giustificabile con altre motivazioni clinico-patologiche (es. nota microcitemia);
• Donne in menopausa con valori emoglobinici ≤ 10 gr/dL non giustificabili in altro modo;
• Soggetto di qualunque età e sesso, con riscontro di sangue occulto fecale.

In questo caso sono molto rilevanti le alterazioni dell’alvo (in termini di aumento di frequenza delle evacuazioni e/o incontinenza) e vanno valutate nel sospetto di tumore del retto.
In presenza di una delle precedenti condizioni, si procede con l’esecuzione di:

1. Esplorazione rettale digitale: va fatta sempre ma non è una metodica che dà una certezza del 100%. Il reperto di massa palpabile non sempre può essere rilevato considerando che il retto è lungo circa 15 cm e la massa può localizzarsi in alto.
2. Pan-colonscopia con biopsia
3. Rettosigmoidoscopia con biopsia + clisma opaco

Stadiazione

Si avvale di tecniche di imaging e reperti di laboratorio:
• Rm addome inferiore-pelvi con mdc;
• Eco trans-anale con sonda rotante;
• Tc torace-addome;
• Ano-rettoscopia;
• Dosaggio Cea.
Dall’imaging è importante carpire informazioni utili per selezionare il trattamento più adeguato: prime fra tutte l’infiltrazione, l’integrità, la funzionalità dell’apparato sfinteriale e la distanza dalla rima anale e dalla riflessione peritoneale.
Il retto è lungo circa 15 cm e si differenzia in basso/medio/alto spingendosi fino alla giunzione con il sigma in alto. Il canale anale è lungo invece 2-3 cm: per i chirurghi arriva alla fionda pubo-rettale, per gli anatomisti, alla linea dentata.

Nomogrammi semplificati di trattamento

• Stadio 1 o 2 senza fattori di rischio: non indicato trattamento adiuvante.
• Stadio 2 con fattori di rischio (es. Braf mutato) e stadio 3: sempre indicato il trattamento adiuvante.
• Stadio 4: Folfox (oxaliplatino + 5-fluorouracile ev ogni 15 gg) oppure Xelox (oxaliplatino + capecitabina orale x 6 mesi).
• Stadio 4 con malattia localmente avanzata: in presenza di Braf e k-RAS mutati, si opta per trattamenti che prevedono la combinazione di Folfoxiri + bevacizumab, Folfoxiri + cetuximab o panitumumab;
• Nei tumori Msi positivi si utilizza il pembrolizumab.

Criteri minimi di radicalità

• resezione radicale con margine libero prossimale e distale di almeno 2 cm;
• asportazione ≥12 linfonodi, fondamentali per la stadiazione: solo l’esame istologico permette di conoscere il numero di linfonodi effettivamente rimossi; più stazioni linfonodali vengono asportate, più è probabile che il numero prefissato venga raggiunto;
• resezione multiorgano en bloc, se necessaria (es. neoplasia che infiltra il rene);
• nella malattia metastatica, la chirurgia è possibile dopo appropriata risposta a trattamento citoriduttivo. Possono essere considerati altri trattamenti (crioablazione, radiofrequenza, microonde) sulla base delle caratteristiche della metastasi e del paziente.