Concetti Chiave
- Le aritmie ipocinetiche possono includere una dissociazione atrio-ventricolare completa, con onde P che non seguono i complessi Qrs, indicando un blocco completo di terzo grado.
- Il tracciato elettrocardiografico può mostrare ritmi idioventricolari a bassa frequenza, spesso a circa 35 bpm, tipico di un blocco atrioventricolare di terzo grado.
- Nei blocchi atrioventricolari di secondo grado, come il tipo Luciani-Weckenbach e Mobitz 2, si osservano differenti pattern di conduzione delle onde P, senza significative problematiche emodinamiche.
- La bradicardia, frequentemente osservata negli infarti inferiori, può derivare dall'interessamento della coronaria destra e talvolta si risolve spontaneamente; in alcuni casi, è necessario l'uso di atropina.
- L'ecocardiogramma bedside è fondamentale nelle urgenze cardiovascolari per identificare anomalie segmentarie della cinetica ventricolare e valutare l'efficienza contrattile complessiva.
Aritmie ipocinetiche
Le Sca possono determinare praticamente tutte le aritmie ipocinetiche.In questa striscia ci sono solo 3 battiti, ma si riesce ad ipotizzare una frequenza di circa 60 bpm. I complessi Qrs sono larghi quindi generati a livello ventricolare, sotto i fasci di His, e tra loro tutti uguali. Sono presenti le onde P quindi il Nsa funziona, ma queste non sono seguite dal complesso Qrs; quindi, c’è un problema a livello del sistema di conduzione (Nav). Potrebbe essere una situazione in cui l’ischemia è relativamente piccola; quindi, non vi sarà la compromissione della frazione di eiezione tipica di un interessamento più esteso. Si nota dissociazione atrio-ventricolare completa: le onde P non sono seguite dai complessi Qrs. I ventricoli seguono un ritmo idioventricolare; di solito è un ritmo a bassa frequenza (es. 35 bpm). Il tracciato mostra quindi un blocco completo di terzo grado. Bisogna prestare attenzione e non bisogna farsi ingannare se nel tracciato ci fosse un complesso ventricolare dopo l’onda P e controllare le parti antecedenti e successive a quel punto. Nel Bav di secondo grado di tipo Luciani-Weckenbach si ha un progressivo allungamento di Pr fino a che non salta il Qrs. Non dà grosse problematiche emodinamiche.
Nel Bav grado 2 Mobitz 2 non vi è allungamento progressivo di Pr ma le onde P non vengono condotte secondo pattern 2:1, 3:1, 4:1. Non dà grosse problematiche emodinamiche.
Altri aspetti
Si può inoltre verificare bradicardia. Questo accade specialmente negli infarti inferiori. Deriva dall’interessamento della coronaria di destra che irrora il Nsa e il Nav. Talvolta si risolve spontaneamente (spesso asintomatica). In altri casi persiste per molto tempo dando compromissione emodinamica. Si può somministrare atropina (pochi effetti collaterali) per aumentare la frequenza. Altrimenti bisogna prendere altri accorgimenti.Nelle urgenze cardiovascolari (compreso in sospetta Sca) deve essere sempre effettuato ecocardiogramma bedside. È un esame che può
essere performato, oltre che dal cardiologo, dal medico internista e dall’emergentista. L’obiettivo non è fare un’ecografia raffinata come quella dei cardiologi (che calcolano al mm i diametri dei vari vasi e con precisione la pressione polmonare e atriale): l’obiettivo è inquadrare la situazione. In un paziente in shock, infatti, non si conosce se questo è cardiogeno, da pneumotorace iperteso, da tamponamento cardiaco.
Si effettua:
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• Ricerca di anomalie segmentarie della cinetica ventricolare. L’occlusione di una arteria coronaria determina ischemia e quindi compromette la cinetica di una certa zona di miocardio. Per esempio, in caso di ischemia anteriore diffusa, ci si può aspettare che la parete anteriore di sinistra abbia delle zone di ipocinesia (cioè si contrae di meno) o di acinesia.
Valutazione dell’efficienza contrattile complessiva. Si stima la frazione di eiezione.
• Insufficienza mitralica. Deriva dall’ischemia di un muscolo papillare, ovvero l’apparato anatomico che sorregge la valvola mitrale. Si noterà rigurgito atrioventricolare.
Domande da interrogazione
- Quali sono le caratteristiche principali delle aritmie ipocinetiche descritte nel testo?
- Quali sono le differenze tra Bav di secondo grado tipo Luciani-Weckenbach e Mobitz 2?
- Come si può trattare la bradicardia associata agli infarti inferiori?
- Qual è l'importanza dell'ecocardiogramma bedside nelle urgenze cardiovascolari?
Le aritmie ipocinetiche possono essere causate dalle Sca e includono un ritmo idioventricolare con dissociazione atrio-ventricolare completa, come evidenziato da onde P non seguite da complessi Qrs, indicando un blocco completo di terzo grado.
Nel Bav di secondo grado tipo Luciani-Weckenbach si osserva un progressivo allungamento di Pr fino a che non salta il Qrs, mentre nel Mobitz 2 non vi è allungamento progressivo di Pr e le onde P non vengono condotte secondo pattern 2:1, 3:1, 4:1.
La bradicardia, spesso derivante dall'interessamento della coronaria di destra, può risolversi spontaneamente o richiedere l'uso di atropina per aumentare la frequenza cardiaca, sebbene in alcuni casi possa persistere e causare compromissione emodinamica.
L'ecocardiogramma bedside è cruciale per inquadrare rapidamente la situazione in urgenze cardiovascolari, permettendo di identificare anomalie segmentarie della cinetica ventricolare e valutare l'efficienza contrattile complessiva, senza la necessità di un esame dettagliato come quello dei cardiologi.
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