Approcci per intervento di cistectomia radicale

Fase 1 dell'intervento

Diversi sono gli approcci con cui si può svolgere l’intervento di cistectomia radicale:

• Chirurgia open: con incisione mediana dall’ombelico fino al pube, tramite la quale si accede allo scavo pelvico.
• Chirurgia laparoscopica
• Per via robotica, approccio emergente negli ultimi anni, soprattutto nei centri più avanzati.

Fase 2 dell'intervento

A questo punto entra in gioco il secondo momento dell’intervento, quello più complesso, poiché, non essendoci più la vescica bisogna ricreare la modalità con cui le urine possano fuoriuscire. La funzione emuntoria può venire restituita al paziente secondo due modalità: Diversione/derivazione urinaria: l’urina non viene più portata verso l’uretra, ma direttamente all’esterno tramite la creazione di stomie a livello dell’addome. Vi sono due tipi di stomie. Confezionamento di una neovescica ortotopica partendo dall’intestino del paziente stesso. Per la vescica, infatti, non esiste la possibilità di trapianto né di utilizzare una vescica artificiale. Questa metodica viene riservata a pazienti giovani, senza decadimento cognitivo e in buone condizioni cliniche generali. Viene costruita utilizzando un segmento di intestino (lunghezza 40-60 cm) che viene aperto sul lato anti-mesenteriale e ricucito in modo da formare un sacchetto a cui vengono abboccati gli ureteri e l’uretra. In tal modo si ricostruisce una vescica che garantisce una certa continenza al paziente evitandogli la stomia. La resezione viene eseguita a 20-25 cm a monte della valvola-ileocecale perché nell’ultimo tratto di ileo avviene l’assorbimento di vitamina B12.

Intervento più comune

Quello che più frequente viene utilizzato è un segmento di ileo in quanto:

• è più lungo e più semplice da mobilizzare perché ha un meso più lungo;
• la parete è molto elastica;
• è un segmento a bassa pressione (questo è fondamentale altrimenti la pressione andrebbe verso il basso causando incontinenza e verso l’alto causando reflusso e perdita di funzionalità renale);
• l’ileo può perdere 40-60 cm della sua lunghezza senza alcuna complicanza come alterazioni dell’alvo o dell’assorbimento;
• non ha secrezione acida (a differenza dello stomaco, motivo per il quale non può essere utilizzato).

Per questi motivi, la creazione di una neovescica non può essere eseguita in pazienti anziani con deficit cognitivi (max 70-75 anni).
Ma come mai non si può fare un trapianto vescicale? Perché anche qui resta il problema dell’innervazione. La differenza tra un trapianto di vescica e una neovescica (quindi utilizzando l’ileo del paziente stesso) è che nel trapianto è necessario fare una terapia immunosoppressiva, con tutti i rischi ad essa correlati. Anche con una vescica artificiale c’è sempre lo stesso problema dell’innervazione che dovrebbe arrivare a livello della vescica.