Concetti Chiave
- La chiusura del dotto di Wirsung porta alla secrezione di enzimi pancreatici che, se non defluiscono, possono causare la digestione del pancreas e la formazione di pseudo-cisti.
- La gestione delle fistole pancreatiche è cruciale per evitare complicazioni, con l'obiettivo di risolvere l'ostruzione del dotto di Wirsung per ridurre la necrosi.
- Le fistole possono variare in gravità a seconda della loro localizzazione; quelle nel colon sono particolarmente problematiche, mentre altre possono essere gestite con successo.
- L'endoscopia gioca un ruolo fondamentale nel trattamento delle fistole, consentendo il posizionamento di stent per drenare la bile e favorire la chiusura delle perdite nel dotto coledoco.
- Una delle complicazioni a lungo termine più rilevanti per i pazienti con fistole pancreatiche è lo sviluppo del diabete, causato dalla riduzione del tessuto pancreatico funzionale.
Indice
Patogenesi e complicazioni pancreatiche
Patogenesi: si chiude il dotto di Wirsung (ad esempio da un calcolo o per via di una qualsiasi causa. Gli enzimi pancreatici vengono secreti: se la secrezione non riesce a defluire gli enzimi digeriscono il pancreas e si creano delle raccolte con formazioni di Pseudo-Cisti, se la secrezione invece riesce a defluire il paziente guarisce.
Gestione delle fistole e interventi
La priorità in questo caso è quella di risolvere la problematica relativa all’ ostruzione presente a livello del Wirsung, perché solo così facendo si potrà tentare di ridurre la necrosi. Se non si riuscisse a risolvere questo problema, si creeranno delle fistole.
A seconda della localizzazione di queste ultime, la gravità del problema sarà differente: se si creano a livello del colon dove ci sono le feci “è un bel problema” 1(cit); se si creano delle fistole con le anse digiunali, il pz guarisce.
Quindi la fistola è un problema che i medici devono riuscire a guidare/sfruttare in modo tale che possa risultare vantaggiosa (es. vedi la stessa Cisto-gastro-stomia, la quale sfrutta la formazione di una fistola iatrogena a fini terapeutici). possiamo osservare un “gonfiore” nel retro-peritoneo. Lo stomaco appare schiacciato, mentre la colecisti è distesa e le vie biliari sono dilatate. Un tempo si doveva intervenire mediante chirurgia open. Oggi per risolvere l’occlusione data dalla raccolta della via biliare, l’endoscopista crea una fistola per poi lasciare uno stent che permette un drenaggio nello stomaco.
Ruolo dell'endoscopia e complicazioni
Iniettando il mezzo di contrasto si possono notare il dotto cistico e la colecisti. Il contrasto fuoriesce nel tratto intra-pancreatico del dotto coledoco (c’è un buco/una perdita). L’intervento dell’endoscopista consiste nel mettere lo stent consentendo alla bile di andare nel sacchetto e permettendo quindi al buco di chiudersi. il prof ci tiene a specificare come questo pz diventerà sicuramente diabetico, perché la quantità di parenchima pancreatico rimasto sarà ridotta.
Anatomia e complicazioni della milza
prima di affrontare questa parte fa un ripasso delle nozioni riguardanti il peritoneo. Ricorda come quest’ultimo passi sopra il pancreas per poi dirigersi verso lo stomaco e verso la milza.
Inoltre, menziona altre formazioni importanti come: la retro-cavità degli Epiploon, il legamento pancreatico-gastrico e il legamento pancreatico-duodenale. La milza è un organo piuttosto mobile e può torcersi su sé stessa con conseguente ischemia. si vede come si è creata una raccolta dentro la milza, con ascessualizzazione e conseguente rottura della stessa.
Emorragie e complicazioni intra-peritoneali
si può notare come, in corso di pancreatite acuta, vi sia un interessamento dei vasi. La raccolta si è “mangiata” l’arteria splenica. Il paziente sta sanguinando e questa emorragia si riversa nella retro-cavità degli Epiploon (ci troviamo a livello intra-peritoneale). Appena il sangue esce dal forame di Winslow2, il pz collassa. C’è una pseudocisti sanguinante. Il paziente non sarà in shock emorragico ma avrà dolore, perché il sangue esce ma la pseudo-cisti è sotto tensione del liquido (la stessa tensione blocca l’emorragia ma da dolore). Se si apre la comunicazione con il forame di Winslow, si avrà shock emorragico.
Domande da interrogazione
- Qual è la causa principale della patogenesi pancreatica?
- Come si gestiscono le fistole pancreatiche?
- Qual è il ruolo dell'endoscopia nella gestione delle complicazioni pancreatiche?
- Quali complicazioni possono sorgere in relazione alla milza durante la pancreatite?
- Quali sono le conseguenze di un'emorragia intra-peritoneale durante la pancreatite acuta?
La patogenesi pancreatica si verifica quando il dotto di Wirsung si chiude, ad esempio a causa di un calcolo, portando alla secrezione di enzimi pancreatici che, se non defluiscono, possono digerire il pancreas stesso e causare pseudo-cisti.
La gestione delle fistole pancreatiche richiede la risoluzione dell'ostruzione del dotto di Wirsung per ridurre la necrosi; la gravità delle fistole varia a seconda della loro localizzazione, con alcune che possono portare a complicazioni significative.
L'endoscopia è fondamentale per inserire uno stent che consente il drenaggio della bile e la chiusura di eventuali perdite nel dotto coledoco, ma il paziente potrebbe sviluppare diabete a causa della riduzione del parenchima pancreatico.
Durante la pancreatite, la milza può subire ischemia a causa della sua mobilità e può sviluppare raccolte o ascessi, che possono portare alla rottura dell'organo.
In caso di emorragia intra-peritoneale, il sangue può riversarsi nella retro-cavità degli Epiploon, causando dolore e, se si apre una comunicazione con il forame di Winslow, può portare a shock emorragico.
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