Gestione della stenosi biliare e complicazioni associate

Aumento degli indici di colestasi

In caso di stenosi biliare per prima cosa aumentano gli indici di colestasi. Successivamente il fegato non riesce più a metabolizzare la bilirubina che comincia ad accumularsi; le vie biliari si dilatano e aumenta la possibilità di infezioni, con conseguente colangite ricorrente e shock settico.

Terapia della stasi biliare

All’interno delle vie biliari possiamo ritrovare calcoli, corpi estranei e anche ascessi epatici. La terapia della stasi e stenosi biliare è la seguente:

1. Innanzitutto bisogna identificare la causa (neoplastica o di altra natura) tramite esami ematologici, studio morfologico e biopsia, con la quale si può avere la certezza e che deve essere eseguita senza protesi, come già trattato in una lezione precedente.


2. Se all’imaging si ha il sospetto che la stenosi sia benigna allora si può: a. dilatarla endoscopicamente tramite palloncino; b. procedere chirurgicamente con una anastomosi;


3. Successivamente bisogna rimuovere i calcoli (per esempio tramite sfinterotomia endoscopica);


4. Infine mantenere drenata (internamente o esternamente) la via biliare infetta. Se la stenosi è maligna invece non è possibile dilatarla in quanto non guarisce.

Gestione dell'ascesso e complicazioni

A questo punto l’ascesso viene drenato in urgenza tramite l’inserimento di catetere e viene inserita una protesi. Le condizioni del paziente non migliorano e viene sostituita la protesi il 14/02; il 16/02 entra in dialisi per assenza di miglioramenti e la protesi viene sostituita nuovamente.. Si nota la presenza di un ascesso (non può essere un tumore in quanto non c’è vascolarizzazione; potrebbero però essere delle metastasi che ascessualizzano).

L’immagine rappresenta un tipico caso di calcolosi biliare, la diagnosi è clinica, tramite identificazione della triade di Charcot e Pentade di Reynolds. La tecnica Ercp consente di visualizzare i calcoli e prevede l’utilizzo di un endoscopio allo scopo di iniettare mezzo di contrasto a monte della stenosi. Le infezioni a seguito di questo esame sono comuni, come la colangite post-Ercp, in quanto lo strumento che si inserisce passa attraverso un ambiente non sterile. si notano:

● Vie biliari dilatate a livello del posteriore sinistro e anteriore sinistro;


● La presenza dell’ascesso;


● La protesi a livello dell’anteriore destro con le vie biliari che NON sono dilatate.

Diagnosi e varianti anatomiche

Si ribadisce che il paziente rimarrà in stato settico, finché non si risolve la stasi e si drenano le vie biliari. E’ importante tenere presente quali sono le varianti anatomiche delle vie biliari e la loro frequenza. Solo il 57% delle persone, infatti, presenta la conformazione tipica dei dotti biliari: dotto di destra che si unisce a quello di sinistra; in un 20% dei casi si ha una triforcazione: dotto sinistro, posteriore e anteriore. Questa conformazione corrisponde a quella del caso clinico, il quale si presenta con dotto sinistro e posteriore dilatati, dotto anteriore con protesi e quindi non dilatato.