Diagnosi e trattamento delle patologie biliari complesse

Sintomi e diagnosi iniziale

Si tratta di una paziente giovane con indici di colestasi alterati, non itterica e che presenta una sintomatologia dolorosa (dolore addominale e difficoltà nella digestione). Il medico decide di analizzare gli indici di funzionalità epatica e questi risultano tutti mossi.

Esami diagnostici e risultati

Il sospetto è una patologia di tipo epatico e viene prescritta un’ecografia (iter corretto). L’esame ecografico mostra una dilatazione diffusa delle vie biliari. È una paziente giovane, ha una patologia che riconduce ad una problematica di tipo biliare ed è già stata colecistectomizzata. L’indicazione corretta è quella di eseguire una risonanza (e non la tc) perché se sono presenti dei calcoli biliari, questi presentano una componente calcifica solamente nel 20-30% dei casi ed essendo costituiti da cristalli di colesterolo e sali biliari, se non c’è presenza di calcio, non sono visibili tramite tc (si vedono con l’eco perché sono riflettenti e ancora meglio con la risonanza). La risonanza, quindi, evidenza i calcoli e si esegue la colangiografia (in T2 l’acqua è bianca quindi si può evitare l’uso del contrasto) ed è visibile tutta la via biliare, il dotto di Wirsung e una modesta quantità di liquido nel digiuno. La diagnosi vede stenosi diffuse, una stenosi più serrata a livello della confluenza del dotto epatico di sinistra e la presenza di difetti di riempimento (calcoli). Si tratta di una malattia rara, ovvero una colangite orientale.

Procedure e trattamenti

In presenza di calcoli la prima cosa che eseguono gli endoscopisti è la sfinterotomia, poi si inietta il contrasto. Quest ultimo tende però a spostarsi e risulta quindi necessario gonfiare il palloncino per chiudere e indirizzare il contrasto dentro. Se è presente una stenosi è difficile che questa procedura riesca e inoltre, quando il mezzo di contrasto arriva a monte della stenosi, ristagna e può infettare la via biliare con insorgenza di colangite. In questo caso l’unico modo per trattarla è pungere ed inserire il drenaggio nella via biliare in modo tale da risolve sia la stasi che l’infezione. In seguito, con il palloncino si può dilatare la stenosi, si procede con la pulizia della via biliare e siccome la morfologia delle vie biliari risulta alterata si fa la biopsia (verrà ripreso nel corso di chirurgia per quanto riguarda il trattamento delle vie biliari).

Diagnosi differenziale e ulteriori esami

Si può quindi fare diagnosi di ittero chirurgico. A questo punto esistono due possibilità: presenza di una massa che comprime il dotto epatico oppure un’infiltrazione della lesione. La diagnosi, dunque, può essere colangiocarcinoma oppure metastasi. Se non sono visibili masse ma la bile si ferma e all’ecografia si vede una struttura che termina “a coda di topo” significa che il danno parte dalle cellule epiteliali e quindi ostruisce, con conseguente ittero (è una lesione dell’epitelio della via biliare). In questo caso non si tratta l’ittero ma si passa alla TC dove si ottiene un’immagine del fegato con le vie biliari dilatate fino ad arrivare sul confluente ma non si vede nulla e si aggiunge, quindi, la diagnosi contrastografica. L’esame deve essere eseguito in più fasi.