Concetti Chiave
- La ostruzione distale delle vie biliari può derivare da un carcinoma della testa del pancreas o da un colangiocarcinoma distale, entrambi con simili presentazioni cliniche.
- La diagnosi differenziale si basa sull'imaging: il colangiocarcinoma mostra vie biliari dilatate, mentre nel caso di neoplasia pancreatica anche il dotto di Wirsung risulta dilatato.
- La rimozione chirurgica è possibile anche in caso di invasione della vena o arteria splenica, ma l'invasione vascolare marcata della vena o arteria epatica può rendere il paziente inoperabile.
- Le varianti anatomiche delle vie biliari sono comuni, con una percentuale del 20-30% della popolazione che presenta configurazioni diverse rispetto ai dotti epatici standard.
- La prognosi per il colangiocarcinoma varia notevolmente a seconda della localizzazione: il colangiocarcinoma peri-ilare ha una sopravvivenza a 5 anni superiore al 60%, mentre il distale ha una prognosi molto peggiore.
Indice
Ostruzione delle vie biliari
Una causa di ostruzione distale delle vie biliari può essere un carcinoma localizzato nella testa del pancreas, l'ampulloma. La stessa identica presentazione clinica potrebbe derivare anche da un colangiocarcinoma distale, quindi una neoplasia derivata dall’epitelio stesso delle vie biliari.
Diagnosi differenziale e imaging
A livello di imaging la diagnosi differenziale tra le due patologie è abbastanza semplice: nel caso del colangiocarcinoma ci saranno il coledoco e le vie biliari a monte dilatate, ma il dotto di Wirsung sarà normale. Se invece l’ostruzione è dovuta ad una neoplasia della testa del pancreas anche il Wirsung sarà dilatato, oltre alle vie biliari. Anche l’identificazione di queste invasioni è compito della radiologia.
Invasione vascolare e chirurgia
Non è importante invece che la vena o l’arteria splenica siano infiltrate dalla neoplasia per quanto riguarda la possibilità di intervento: nel momento in cui risultino infiltrate si possono rimuovere insieme anche alla milza, non trattandosi di un organo vitale. Ovviamente bisogna considerare anche il grado di invasione vascolare della vena o della arteria epatica: se infatti l’invasione è molto marcata, pur in assenza di invasione di altri vasi, il paziente potrebbe essere classificato come inoperabile poiché è verosimile che una neoplasia con una tale aggressività abbia già dato metastasi a distanza.
Varianti anatomiche delle vie biliari
L’anatomia presenta delle varianti che non sono irrilevanti, anzi, rappresentano percentuali abbastanza elevate (20-30% della popolazione) e quindi risultano abbastanza comuni. Ad esempio, non si parla sempre e solamente di dotto epatico destro e sinistro perché a volte possono essere tre, a volte due e mezzo per la presenza di un dotto accessorio, ecc...
Prognosi e trattamento del colangiocarcinoma
La diagnosi delle ostruzioni delle vie biliari extra-epatiche distali risulta semplice all’imaging, ma lo stesso non si può dire per le ostruzioni localizzate alla confluenza delle vie biliari o prossimali. In questo caso è necessario essere molto precisi perché trattamento e prognosi possono cambiare notevolmente. Viene fatto l’esempio di un colangiocarcinoma localizzato a livello peri-ilare (dotto epatico comune o dotto di destra o di sinistra) e colangiocarcinoma distale, localizzato nelle prossimità della papilla di Vater. Nel primo caso c’è una sopravvivenza a 5 anni dalla diagnosi che supera il 60% dei pazienti, mentre nel secondo caso è molto più bassa. Questo è legato all’anatomia e ai rapporti che le diverse parti delle vie biliari hanno con il peritoneo. Nel caso del colangiocarcinoma distale questo viene a trovarsi in una localizzazione retroperitoneale che facilità il coinvolgimento del peritoneo e rende invece molto difficile la sua rimozione chirurgica in toto. Il dotto epatico comune o la parte distale del dotto destro o sinistro sono invece avvolte dal peritoneo, il che rende possibile asportare il tratto lesionato di via biliare assieme a tutto il peritoneo e il lobo epatico corrispondente alla lesione senza grandi difficoltà. Dopodiché è possibile creare un’anastomosi con quello che resta delle vie biliari extraepatiche e delle vie biliari intraepatiche.
Domande da interrogazione
- Quali sono le principali cause di ostruzione delle vie biliari distali?
- Come si differenziano radiologicamente il colangiocarcinoma e il carcinoma della testa del pancreas?
- Qual è l'importanza dell'invasione vascolare nella chirurgia delle neoplasie biliari?
- Come influisce l'anatomia delle vie biliari sulla prognosi del colangiocarcinoma?
Le principali cause di ostruzione distale delle vie biliari includono il carcinoma localizzato nella testa del pancreas, noto come ampulloma, e il colangiocarcinoma distale, una neoplasia derivata dall’epitelio delle vie biliari.
Radiologicamente, nel colangiocarcinoma si osservano dilatazioni del coledoco e delle vie biliari a monte, mentre il dotto di Wirsung rimane normale. In caso di carcinoma della testa del pancreas, anche il Wirsung risulta dilatato.
L'invasione della vena o arteria splenica non preclude l'intervento chirurgico, poiché possono essere rimossi insieme alla milza. Tuttavia, un'invasione marcata della vena o arteria epatica può rendere il paziente inoperabile a causa del rischio di metastasi.
L'anatomia delle vie biliari è cruciale per la prognosi; un colangiocarcinoma peri-ilare ha una sopravvivenza a 5 anni superiore al 60%, mentre un colangiocarcinoma distale ha una prognosi molto peggiore a causa della sua localizzazione retroperitoneale, che complica la rimozione chirurgica.
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