Concetti Chiave
- L'ostruzione extraepatica bassa può derivare da masse a livello di organi vicini o da stenosi infiammatorie, rendendo la diagnosi complessa.
- L'ittero ostruttivo è caratterizzato da un aumento di bilirubina diretta e può essere diagnosticato principalmente tramite ecografia, seguita da TC se necessario.
- Le stenosi peri-ilari possono essere causate da neoplasie delle vie biliari o della colecisti, con una diagnosi differenziale critica per evitare danni ai pazienti.
- Le patologie benigne che causano stenosi infiammatorie includono colangiti di varia origine, con un'importanza particolare nella clinica e nella diagnosi differenziale.
- La prognosi per le patologie maligne con stenosi è positiva, con una sopravvivenza a 5 anni del 67,1% dopo trattamento chirurgico, evidenziando l'importanza della diagnosi corretta.
Indice
Cause dell'ostruzione extraepatica
L’ostruzione extraepatica bassa può essere dovuta alla presenza di masse a livello di organi vicini oppure può essere primitiva. In quest’ultimo caso risulta più difficile fare diagnosi perché si potrebbe trattare anche di stenosi infiammatorie (morfologia quasi identica) ma possono rendersi molto utili la clinica e il laboratorio.
Diagnosi dell'ittero ostruttivo
L’ittero ostruttivo è una condizione caratterizzata da un aumento di bilirubina diretta a causa di un’ostruzione a livello delle vie biliari. Questo comporta la dilatazione di queste vie a monte della ostruzione e la modalità più semplice per identificarla è l’esame ecografico. Questo esame, tuttavia, presenta alcuni limiti legati al tipo di energia che utilizza e se il paziente è in sovrappeso può risultare difficile individuare la causa, procedendo quindi con la tc. Se quest’ultima non dovesse essere abbastanza esaustiva si esegue una risonanza (non si comincia dalla risonanza perché è un esame più costoso e si possiede un numero limitato di questi macchinari).
Stenosi peri-ilari e diagnosi differenziale
Le stenosi peri-ilari possono essere causate da neoplasie primitive delle vie biliari (es: colangiocarcinoma ilare) o della colecisti.
diagnosi, considerando maligne le stenosi benigne ed eseguendo un trattamento riservato alla patologia maligna, si possono arrecare grossi danni ai pazienti.
La patologia benigna comprende:
● Calcolosi intraepatica (è importante ricordare la clinica: ittero senza dolore fa pensare ad una neoplasia mentre ittero con dolore è più raro e indirizza verso la calcolosi);
● Stenosi infiammatorie della via biliare: 1) Pregressa chirurgia delle vie biliari, 2) Colangite orientale, 3) Colangite associate ad IgG4, 4) Mast cell Cholangitis, 5) Colangite Sclerosante, 6) Colangite Eosinofila, 7) Colangiti Attiniche
● Vascolari: 1) Colangite Ischemica, 2) Vasculiti post tace, 3) Ipertensione Portale in Cirrosi Biliare (il Professore sostiene di aver visto solamente un caso in 30 anni di lavoro): l’ipertensione portale intra-epatica o post-epatica porta all’instaurazione di circoli collaterali (la vena gastrica di sinistra che poi si anastomizza con le esofagee e quelle del Retzius che si trovano attorno alla colecisti) e quando aumentano di volume anche i vasi attorno al coledoco, si assiste ad una compressione ed insorgenza di ittero.
Prognosi e trattamento delle patologie maligne
Le patologie maligne sottolineate presentano una buona prognosi: a 5 anni la sopravvivenza al trattamento chirurgico risulta essere del 67,1%. Sono evidenziate nello stesso modo perché entrambi comportano stenosi e la morfologia è identica necessitando, quindi, della clinica, del laboratorio e della biopsia per fare diagnosi. È fondamentale evitare di trattare l’ittero con protesi e stent prima di fare la biopsia e l’imaging perché il posizionamento di protesi dentro all’occlusione rendono complicate sia la diagnosi con l’imaging che quella dell’anatomo patologo perché creano dei dismorfismi conseguenti all’infiammazione.
Il ragionamento diagnostico con le immagini prevede quindi di eseguire prima l’esame più economico e meno invasivo e di procedere con quello più costoso ed invasivo solamente se necessario. Seguono biopsia, differenziazione e trattamento.
Domande da interrogazione
- Quali sono le cause principali dell'ostruzione extraepatica bassa?
- Come si diagnostica l'ittero ostruttivo?
- Quali sono le differenze tra stenosi maligne e benigne delle vie biliari?
- Qual è la prognosi per le patologie maligne delle vie biliari?
L'ostruzione extraepatica bassa può derivare da masse a livello di organi vicini o essere primitiva, rendendo la diagnosi più complessa, specialmente in caso di stenosi infiammatorie simili (come indicato nel testo).
L'ittero ostruttivo è diagnosticato tramite ecografia, che evidenzia l'aumento di bilirubina diretta e la dilatazione delle vie biliari. Se l'ecografia non è sufficiente, si procede con TC e, se necessario, risonanza magnetica (come descritto nel testo).
Le stenosi maligne, come quelle causate da neoplasie, possono portare a gravi danni se trattate come benigne. Le patologie benigne includono calcolosi intraepatica e stenosi infiammatorie, con sintomi distintivi (come l'ittero con o senza dolore) che aiutano nella diagnosi (secondo il testo).
Le patologie maligne presentano una buona prognosi, con una sopravvivenza del 67,1% a 5 anni dopo trattamento chirurgico. È fondamentale eseguire biopsie e imaging prima di qualsiasi trattamento per evitare complicazioni diagnostiche (come evidenziato nel testo).
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