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Il protagonista del romanzo si chiama Zeno Cosini, il suo nome è da considerarsi un nome parlante, costituito da xenus (straniero) e Cosini che probabilmente allude alla sua condizione di inettitudine.
Zeno Cosini su invito del proprio psicanalista, il Dottor S., si cimenta nella stesura di una sorta di confessione autobiografica a scopo terapeutico. Nel bel mezzo della cura il protagonista decide di interrompere la stessa scatenando così l'indignazione del Dottore, il quale ferito nell'orgoglio professionale, in una lettera, che costituisce la prefazione del romanzo, dichiara la volontà di pubblicare lo scritto di Zeno per vendetta nei suoi confronti.
Zeno in questa specie di autobiografia frantuma la propria memoria in miriadi di ricordi, lasciando emergere solo le esperienze cruciali: ognuna di esse dà il titolo ad una sezione del romanzo.
Zeno racconta di come, ancora bambino, comincia a fumare, inizialmente rubando i soldi al padre per comprare le sigarette e in seguito, dopo essere stato scoperto, raccoglie i sigari sparsi per casa. A vent'anni il fumo diventa un vizio e quasi una malattia: colto dal mal di gola, di fronte alla proibizione di fumare, ne sente più intenso il desiderio, a questo punto il piacere del fumo si trasforma così nel piacere di consumare quella che dovrebbe essere, nelle intenzioni, l'ultima sigaretta (U.S.).

La giovinezza di Zeno è contrassegnata dall'incostanza e dall'arrendevolezza; egli, infatti, si trova a migrare da una facoltà universitaria all'altra (chimica e giurisprudenza) senza mai giungere alla laurea. Di tutto ciò è scontento il padre, con il quale Zeno ha una relazione ostacolata dall'incomprensione e dai silenzi, che, non avendo nessuna stima del figlio, affida l’azienda di famiglia ad un amministratore esterno, l’Olivi.
Prima della morte del genitore, Zeno riceve da questi uno schiaffo che non saprà mai spiegare se dovuto all'incoscienza della malattia o alla volontà del padre di punirlo.
L'insicurezza lo porta ad attaccarsi ad una figura paterna sostitutiva, quella di Giovanni Malfenti,.
Zeno avrebbe inoltre desiderato di sposare Ada, la figlia più bella del Malfenti ma, rifiutato da essa per la propria goffaggine, si rivolge ad Alberta, la sorella minore. Respinto per la seconda volta, giunge a chiedere impulsivamente la mano di Augusta, la più brutta di tutte. Zeno, tuttavia trova in Augusta la figura femminile più adatta a stargli accanto.
Zeno però in breve tempo si trova una amante, Carla, con la quale inizialmente ha solo una relazione basata sul semplice desiderio fisico, ma successivamente essa viene sostituita da una vera e propria passione, per poi concludere a causa dei continui sensi di colpa di Zeno che viene inevitabilmente abbandonato e tradito.
Intanto Ada si è sposata con Guido, il rivale in amore del protagonista, Giovanni è morto, Zeno è divenuto padre e viene coinvolto da Guido a dirigere un’azienda. Gli affari vanno male e Guido, per ottenere dalla moglie del denaro che copra almeno in parte le sue perdite, finge un suicidio; con i soldi avuti gioca in borsa e perde in misura irreparabile, a questo punto volendo simulare un nuovo suicidio, per un errore si uccide davvero. Zeno gioca a sua volta in borsa e recupera gran parte delle perdite di Guido, ma nella tensione di queste operazioni, si dimentica del funerale del compagno, arriva tardi e per giunta si accoda al funerale sbagliato. L'episodio è interpretato da Ada come manifestazione di odio per Guido e la donna accusa violentemente Zeno proprio quando egli si aspetta una manifestazione di riconoscenza.
Alla fine del romanzo si trova in vacanza con la famiglia a Trieste, incontra un battaglione della Prima Guerra Mondiale, “viene scosso” , rendendosi conto di essere normale, non più un inetto, anche perché si mette a vendere …

I personaggi principali che si trovano nel romanzo appartengono alla classe borghese di inizio Novecento. Infatti Zeno vive in una condizione di agiatezza, soprattutto grazie all'eredità lasciatagli dal padre, tanto da potersi permettere di non lavorare e di passare da una facoltà all'altra di studi universitari.
La storia è ambientata nella città di Trieste. Le descrizioni del paesaggio sono abbastanza rare e della Trieste di inizio Novecento vengono citati alcuni precisi luoghi quali: il porto, il mare, il parco e le strade del centro. Il romanzo si concentra di più sugli ambienti interni: si passa dalla casa di Zeno a quella della famiglia Malfenti, per poi passare all'appartamento di Carla per finire con l'ufficio di Guido.

I temi principali del romanzo sono: l'inettitudine e il rapporto salute/malattia: Zeno è convinto che ogni suo male derivi da una malattia psicologica, che è immaginaria e di comodo ma anche reale e concreta visto che lo condiziona in ogni sua azione e in ogni parte della sua vita, dallo studio al lavoro, dal rapporto col padre alla famiglia.
La "guarigione" viene poi quando, in seguito alle vicende del cognato, è Zeno a prendere la direzione della ditta e le redini della famiglia. Si accorge quindi che la suddetta malattia non è altro che la condizione che affligge la maggior parte degli uomini.
Un'altra tematica non meno importante è il rapporto padre-figlio, il quale in questo romanzo assume un aspetto piuttosto conflittuale: Zeno non aveva mai saputo voler bene a suo padre, soprattutto perché i due avevano caratteri completamente differenti, e soltanto dopo lo schiaffo ricevuto in punto di morte e la seguente scomparsa dello stesso capì in realtà quanto fosse importante per lui.

Il romanzo si compone di otto parti. Esse non seguono un ordine cronologico: Zeno infatti ripercorre la propria vita procedendo per grandi temi; da qui si desume che fabula e intreccio non coincidono. Le otto parti sono Prefazione, Preambolo, Il Fumo, La morte di mio padre, La storia del mio matrimonio, La moglie e l’amante, Storia di un’associazione commerciale e Psicoanalisi.
Svevo adotta la tecnica del narratore interno, che narra in prima persona la propria storia, ma utilizza anche, ad esempio all’inizio, il narratore in terza persona: il protagonista-narratore è Zeno Cosini che, ormai cinquantasettenne scrive le proprie memorie per suggerimento dello psicanalista presso cui è in cura, che a sua volta decide di pubblicarle per vendicarsi del fatto che Zeno ad un certo punto abbia interrotto la cura.

Il punto di vista è a focalizzazione zero poiché il narratore è onnisciente, ma il lettore viene a conoscenza dei fatti attraverso i punti di vista del protagonista.

I medici in La Coscienza di Zeno, sono da ricondurre probabilmente alla figura disprezzata di Freud (Dottor S. Sigmund o Svevo), e considerati delle persone perfide e talvolta inette, vedi il soprascritto Dottor S che per ripicca decide di pubblicare le memorie del proprio paziente.

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