Utilizzo dei dispositivi di compressione toracica esterna: revisione della letteratura

Studi

LINC PARAMEDI CIRC GAO

Figura 2.3 Grafico ritmo cardiaco alla presentazione, trial randomizzati

Sopravvivenza alla dimissione (%)

20 pazienti 15

10%

5%

0%

Sopravvivenza alla dimissione MCE

Sopravvivenza alla dimissione MCEManuale Meccanica

LINC* PARAMEDIC CIRC GAO

Figura 3.3 Grafico sopravvivenza alla dimissione, trial randomizzati

*Nota: 10 pazienti nel gruppo MCE meccanico (0.8%) e 6 pazienti nel gruppo MCE manuale (0.5%) con outcome sconosciuto sono stati considerati come non sopravvissuti.

Esito neurologico favorevole (%)

20 pazienti 15

10%

5%

0%

Esito neurologico favorevole MCE

Esito neurologico favorevole MCEManuale Meccanica

LINC PARAMEDIC* CIRC** GAO

Figura 3.3 Grafico esito neurologico alla dimissione, trial randomizzati

*Nota: 3 pazienti nel gruppo MCE meccanico (0.2%) e 4 in quello MCE manuale (0.1%) hanno outcome neurologico sconosciuto.

**Nota: 59 pazienti nel gruppo MCE meccanico (30.1%) e 60 pazienti nel gruppo MCE manuale (25.8%) hanno esito neurologico sconosciuto.

3.2 Studi

Lo studio di Zeiner comprende 938 partecipanti, stratificati nel gruppo ManualCC (manual chest compression) comprendente 655 pazienti e nel gruppo Mechanical CC (mechanical chest compression) con 283 pazienti. In tale studio osservazionale sono utilizzati entrambi i dispositivi di compressione, LUCAS e AutoPulse; vi sono poi anche analisi di comparazione dell'outcome tra i due dispositivi. LUCAS è stato utilizzato nell'84.5% dei casi (239/283), mentre nel restante 15.5% (44/283) è stato utilizzato il sistema AutoPulse.

La sopravvivenza a 30 giorni per il gruppo Manual CC è del 17.8% (117/655); per il gruppo Mechanical CC è del 12.7% (36/283). P-value 0.052.

L'esito neurologico valutato sui sopravvissuti mostra una percentuale di pazienti con indice CPC 1-2 per il gruppo Manual CC del 78.6% (92/117) e per il gruppo Mechanical CC del 56.8% (21/36); p-value 0.009. Analizzando separatamente il numero di pazienti

Con esito neurologico favorevole a 30 giorni nei due sottogruppi si riscontra una percentuale del 7.9% per il gruppo LUCAS (19/239) e del 4.5% (2/44) per il gruppo AutoPulse. P-value 0.416.

Anche lo studio osservazionale di Youngquist, con 2600 partecipanti, analizza entrambi le tipologie di dispositivo: la popolazione in studio è divisa in ManualCPR (2195 pazienti) e Mechanical CPR (405 pazienti). All'interno del gruppo Mechanical CPR nel 92% (371/405) dei casi è stato utilizzato il sistema AutoPulse, nel 5% (22/405) è utilizzato il LUCAS e nel restante 3% (12/405) sono utilizzati altri dispositivi. Viene valutata la sopravvivenza alla dimissione con esito neurologico favorevole su scala CPC: nel gruppo Manual CPR tale sopravvivenza è dell'11% (246/2195), mentre nel gruppo Mechanical CPR è del 4% (16/405). L'Adjusted RR (95% I.C.) è 0.56 (0.34; 0.94) con variabili considerate quali: età, sesso, luogo dell'evento.

presenza di testimoni, RCP da astanti, shock eseguito daastanti in presenza di DAE; p-value 0.028.

Età media pazienti (anni)7570Anni 656055 MCE manuale MCE meccanicoZeiner Youngquist

Figura 4.3 Grafico età media pazienti, studi osservazionali

3.3 Metanalisi e revisione sistematica analizza la sopravvivenza alla dimissione o a 30 giorni e l’esito neurologico33Gates separatamente per il LUCAS e l’AutoPulse comprendendo 5 trial randomizzati.

Per quanto riguarda la sopravvivenza, la metanalisi mostra un OR (95% I.C.) calcolato per il sottogruppo LUCAS di 0.94 (0.77; 1.14) e per il sottogruppo AutoPulse di 0.77 (0.50; 1.17); nel complesso risulta un OR di 0.89 (0.77; 1.02).

La sopravvivenza con esito neurologico positivo per il sottogruppo LUCAS mostra un OR (95% I.C.) di 0.90 (0.59; 1.39); per il sottogruppo AutoPulse invece è 0.582(0.28; 1.17). In totale ottiene un OR di 0.76 (0.53; 1.11) con eterogeneità I = 68%.34Bonnes comprende nella metanalisi 5 studi.

randomizzati e 15 non randomizzati, confrontando i risultati tra MCE manuale e meccanico, senza confrontare i dispositivi tra loro. Prendendo in considerazione solo l'analisi degli studi con disegno randomizzato, per la sopravvivenza alla dimissione si osserva un OR (95% I.C.) di 0.85 (0.72; 1.01), con I = 10.3%, p = 0.341. In modo analogo, l'OR (95% I.C.) per l'esito neurologico favorevole alla dimissione risulta 0.76 (0.49; 1.17), I = 75%, p = 0.018.

La metanalisi di Li prende in considerazione 9 studi su arresti cardiaci extra-ospedalieri e 3 intra-ospedalieri. Analizzando solo gli studi con setting extra-ospedaliero, si osserva che per la sopravvivenza alla dimissione è calcolato un RR (95% I.C.) di 0.99 (0.82; 1.18), I = 70.8%, p = 0.004.

L'RR per l'esito neurologico favorevole alla dimissione riguardo agli studi sopracitati è di 1.11 (0.95; 1.30), I = 59%, p = 0.032.

Infine, la revisione di Ong include 10 articoli a diversi livelli di evidenza.

che analizzano nello specifico la sopravvivenza e l'esito neurologico confrontando MCE manuale e meccanico, considerando anche il MCE durante il trasporto in ambulanza. La conclusione è che non vi sono sufficienti evidenze per rifiutare o supportare l'uso routinario del dispositivo meccanico in quanto, sebbene studi precedenti indichino la possibilità che il MCE meccanico possa risultare più costante ed ininterrotto rispetto al MCE manuale, questo non si traduce in una maggiore efficacia non riuscendo infatti a migliorare la sopravvivenza o l'esito neurologico.

CAPITOLO 4: Discussione

Nei trial randomizzati, Rubertsson e Perkins pongono l'attenzione sull'utilizzo del Nei trial LUCAS, mentre Wik e Gao analizzano il sistema AutoPulse. Entrambi i dispositivi sono stati confrontati con le compressioni toraciche manuali attraverso diversi disegni di studio per la randomizzazione dell'intervento. Due trial (Rubertsson, Wik) hanno randomizzato

l'intervento stesso (MCE meccanico o MCE manuale) in buste chiuse aperte sulla scena, dopo aver accertato l'arresto cardiaco e deciso di procedere con la rianimazione, mentre per i trial di Perkins e Gao è stata selezionata come unità da randomizzare il dispositivo all'interno dell'ambulanza. In questo modo l'intervento effettuato dipende dalla prima ambulanza arrivata sul luogo e dalla presenza o meno del dispositivo meccanico di compressione a bordo. Sono stati esclusi, per tutti i trial, arresti cardiaci da causa traumatica, pazienti con età inferiore ai 18 anni (tranne lo studio di Gao che ha posto il limite inferiore di età a 14 anni), pazienti in stato di gravidanza e pazienti con dimensioni della gabbia toracica troppo grandi o piccole per l'utilizzo del dispositivo (vedi allegati). Vi sono poi differenze di carattere pratico sulle modalità d'intervento, in quanto il momento di analisi del ritmo cardiaco presenta.

tempistiche diverse tra gli studi:

nell'algoritmo utilizzato da Rubertsson sia in caso di MCE manuale che meccanico il ritmo è analizzato al termine del primo ciclo di compressioni, della durata di 2 minuti per MCE manuale e di 3 minuti di MCE meccanico (sempre associato a defibrillazione dopo 90 secondi dall'inizio del ciclo).

Nello studio di Perkins è prevista la continuazione delle compressioni fino al posizionamento del monitoraggio elettrocardiografico, alla quale segue la sospensione delle analisi del ritmo; in tutti i casi la defibrillazione si esegue solo dopo aver accertato che il ritmo cardiaco sia idoneo allo shock; nel caso di MCE meccanico, la defibrillazione avviene una volta ricominciate le compressioni.

Nel trial di Gao, l'analisi del ritmo è eseguita all'arrivo sulla scena: se presente un ritmo defibrillabile (FV/TVSP) si eroga lo shock subito: in caso di ROSC il paziente viene escluso dallo studio. Nel caso in

cui non si ottenga il ROSC o il ritmo di presentazione sia di tipo non defibrillabile (PEA/Asistolia), si procede con l'rianimazione seguendo il protocollo. Vi sono poi differenze anche per quanto riguarda gli algoritmi di rianimazione: Rubertsson e Perkins utilizzano un algoritmo per la rianimazione con ausilio di dispositivo meccanico che combina le compressioni toraciche con la simultanea defibrillazione, in modo che quest'ultima non vada ad interrompere le compressioni; nei rimanenti studi invece il dispositivo è stato unicamente utilizzato come sostituzione delle compressioni manuali, interrompendo quindi il MCE al momento dell'eventuale defibrillazione. Infine si sottolinea che per gli studi di Rubertsson, Perkins e Gao è esplicitamente dichiarato lo svolgimento di un training d'addestramento con successivi retraining da parte del personale, sia per l'utilizzo del dispositivo meccanico che per quanto riguarda l'esecuzione di un MCE manuale.alta qualità. Entrambi gli studi osservazionali hanno valutato sia il LUCAS che l'AutoPulse, confrontandoli con le compressioni manuali. Lo studio osservazionale di Zeiner ha selezionato i pazienti dai casi di arresto cardiaco extra-ospedaliero avvenuti nel territorio gestito dal Servizio Municipale di Ambulanze di Vienna dividendoli in due gruppi, in accordo con il tipo di MCE dal team d'emergenza accorso: manuale o con utilizzo del dispositivo eseguito meccanico (LUCAS/AutoPulse). La selezione dei partecipanti per lo studio osservazionale di Youngquist è avvenuta invece raccogliendo i dati dal registro CARES (Cardiac Arrest Registry to Enhance Survival) dello stato dello Utah e attraverso contatto diretto con i coordinatori degli ospedali interessati. Anche in questo studio entrambi i dispositivi meccanici sono stati utilizzati. I partecipanti arruolati nei due studi non erano randomizzati, gli interventi non erano standardizzati e non si hanno informazioni riguardo laLa specifica preparazione del personale sull'utilizzo dei presidi. Analizzando le caratteristiche dei pazienti, Zeiner osserva che il dispositivo meccanico veniva utilizzato nei casi in cui le probabilità di esito favorevole erano ritenute maggiori (per fattori quali l'età media più giovane, il ritmo di presentazione defibrillabile, l'arresto cardiaco testimoniato ed il BLS precoce da parte degli astanti); contrariamente, nello studio Youngquist venivano più facilmente sottoposti a MCE meccanico i pazienti in AC non testimoniato che si presentavano in asistolia e facevano presupporre una maggiore probabilità di non ottenere il ROSC sul territorio con necessità di ricevere ALS. Le metanalisi, interrogando i principali database (Medline, ...)