Fattori psicologici associati al perseguimento del suicidio assistito dal medico in pazienti con malattia terminale: uno studio di meta-analisi

I fattori psicologici associati al

perseguimento del suicidio assistito

dal medico in pazienti con malattia

terminale: uno studio di meta-analisi

Facoltà di Medicina e Psicologia

Dipartimento di Psicologia

Corso di laurea in Psicologia Clinica

Ilaria Mosca

Matricola 1814460

Relatore Correlatore

Prof. Carlo Lai Prof. Maurizio Pompili

A.A. 2022-2023 1

Indice

INTRODUZIONE _____________________________________________________________ 3

CAPITOLO 1 _________________________________________________________________ 5

1. D S A M (SAM) _________________________ 5

EFINIZIONE DI UICIDIO SSISTITO DAL EDICO

2. P S A M _____________________________ 8

UNTI DI VISTA SUL UICIDIO SSISTITO DAL EDICO

2.1 La Chiesa Cattolica __________________________________________________ 8

2.2 Politica pubblica _______________________________________________________ 11

3. P _____________________________________________ 14

ROSPETTIVE IN DIVERSI PAESI

3.1 L’esperienza dell’Olanda _____________________________________________ 15

3.2 Il caso del Belgio ___________________________________________________ 18

3.3 Il contesto italiano _____________________________________________________ 19

3.4 In Oriente _________________________________________________________ 22

3.5 La situazione oltreoceano: Oregon, Stati Uniti ____________________________ 23

CAPITOLO 2 ________________________________________________________________ 25

1. I __________________ 26

FATTORI PSICOLOGICI ASSOCIATI ALLA CONDIZIONE DI MALATTIA

2.1 Depressione ___________________________________________________________ 27

2.2 Ansia ________________________________________________________________ 29

2.3 Stress percepito ________________________________________________________ 30

2.4 Disperazione o mancanza di speranza ______________________________________ 31

CAPITOLO 3 ________________________________________________________________ 32

1. I _________________________________________________________ 32

NTRODUZIONE

2. M ______________________________________________________________ 34

ETODO

2.1 Strategia di ricerca _____________________________________________________ 35

2.3 Criteri di esclusione ____________________________________________________ 37

2.4 Selezione degli studi ____________________________________________________ 37

2.5 Estrazione dei dati e sintesi _______________________________________________ 38

2.6. Analisi dei dati ________________________________________________________ 41

3. R _____________________________________________________________ 42

ISULTATI ____________________________________________________ 42

3.1. Selezione degli studi ________________________________________________ 42

3.2. Identificazione degli studi ____________________ 43

3.3. Caratteristiche degli studi inclusi nella revisione sistematica

___________________________ 46

3.4 Caratteristiche degli studi inclusi nella meta-analisi

3.5. Valutazione dei bias risk ________________________________________________ 47

___________________________________________________________ 49

4. D

ISCUSSIONE

5. C __________________________________________________________ 53

ONCLUSIONI

BIBLIOGRAFIA ______________________________________________________________ 54

SITOGRAFIA ________________________________________________________________ 62

2

INTRODUZIONE

La tematica concernente le istanze di fine vita da parte di pazienti con

malattia terminale rappresenta una questione particolarmente rilevante

nella società contemporanea.

Le motivazioni che mi hanno spinta ad approfondire il tema dei

fattori psicologici associati al perseguimento del Suicidio Medicalmente

Assistito sono di duplice natura: da una parte troviamo una letteratura

scarna attinente ad un argomento rilevante come quello del fine vita;

dall’altro, un interesse personale, che mi ha permesso di azzardare un

ragionamento critico circa i dati raccolti in studi osservazionali che ho

consultato.

Lo scopo dell’elaborato è quello di studiare i valori dei fattori

psicologici associati al perseguimento o alla contemplazione di Suicidio

Assistito dal Medico (SAM) in pazienti con malattia terminale e confrontarli

con i valori di pazienti con malattia terminale che non perseguono e non

contemplano il suicido assistito dal medico. A questo proposito saranno

svolte una revisione sistematica della letteratura ed una meta-analisi dei

dati. Per raggiungere l’obiettivo che mi sono posta, la trattazione sarà

suddivisa in tre parti: il punto di partenza dell’analisi è un excursus storico-

3

giuridico, preceduto da una breve descrizione del fenomeno di Suicidio

Assistito dal Medico, che aiuterà il lettore ad orientarsi nel corso della

lettura del seguente lavoro; successivamente vi sarà un approfondimento

circa i fattori psicologici che sembrano essere maggiormente implicati nel

processo di SAM.

Infine, verranno descritti i procedimenti che hanno permesso lo

svolgimento della revisione sistematica degli studi presenti nei database

digitali e la discussione degli esisti della meta-analisi che ha permesso una

valutazione quantitativa dei dati. 4

CAPITOLO 1

1. Definizione di Suicidio Assistito dal Medico (SAM)

La conclusione del ciclo biologico di un individuo può avvenire per

vecchiaia, ossia per causa naturale, ovvero essere anticipata, come

conseguenza di una malattia progressivamente invalidante, irreversibile e/o

terminale; nelle fasi ultime di una malattia terminale, nonostante le migliori

cure e trattamenti, il dolore e la sofferenza potrebbero essere insopportabili.

In alcuni paesi è stata introdotta la possibilità di accelerare la propria

morte così che questi pazienti possano evitare dolore e sofferenza estremi

(Farrenkopf & Bryan, 1999).

Si parla, in questi casi, o di eutanasia o di morte volontaria

medicalmente assistita (Suicidio Assistito dal Medico, sinteticamente

definito “SAM”).

Ma cosa si intende con Suicidio Assistito dal Medico (SAM)? Viene

definito come il “porre intenzionalmente fine alla vita di un individuo

affetto da malattia incurabile o dolorosa, inteso come atto di misericordia”

(Manuel, 2002). 5

A differenza dell’eutanasia , il SAM si verifica quando un medico

1

facilita la morte di un paziente, fornendo i mezzi e le informazioni necessari

per consentire a quest’ultimo di compiere l’atto di fine vita (Cerminara &

Perez, 2000).

In particolare, il medico prescrive una dose letale di farmaci, con la

consapevolezza che il paziente potrebbe suicidarsi (Manuel, 2002); tuttavia,

è il paziente a decidere quando - e se - assumere il farmaco (Cerminara &

Perez). Il ruolo del medico è, quindi, limitato alla prescrizione di una dose

letale di farmaci, sarà poi il paziente competente, informato ed autonomo,

a decidere se procedere o meno con l’autosomministrazione (Sprung et al.,

2018). Tenendo conto della precisazione di cui sopra, il paziente che ricorre

al SAM deve, per definizione, conservare la capacità di agire, di intendere e

di volere (ibid). Ciò esclude a priori persone non autonome o in stato

comatoso, eludendo, di fatto, la responsabilità morale del medico che,

secondo le modalità descritte, non compie l’ultima azione che determinerà

la morte del paziente (ibid). Nella catena causale, tra la prescrizione del

il quale prevede azione diretta da parte del medico, volta a causare la morte del paziente

1

e con pieno consenso informato di quest’ultimo (Cerminara & Perez, 2000).

6

farmaco letale e la morte effettiva del paziente, interviene la decisione di

quest’ultimo di assumere tale farmaco (Dworkin, Frey & Bok, 1998).

Ed infatti, il paziente, affinché possa richiedere ed ottenere questo

tipo di assistenza medica, deve poter prendere la decisione in modo libero,

autonomo e volontario; il consenso dello stesso deve essere consapevole e

reso a seguito di adeguata informativa: si parla in questo caso di “decisione

informata”, termine con cui ci si riferisce ad una decisione effettuata da un

paziente qualificato, che si basa su una valutazione dei fatti rilevanti dopo

essere stato messo a conoscenza (i) della sua diagnosi medica, (ii) della sua

prognosi, (iii) dei rischi potenzialmente associati all’assunzione della cura

farmacologica, (iv) del probabile risultato dell’assunzione del farmaco ed,

infine, (v) delle cure alternative possibili, comprese, ma non limitate a, cure

di conforto, cure di hospice e controllo del dolore (Werth, Benjamin &

Farrenkopf, 2000).

Inoltre, le linee guida relative alla valutazione della capacità mentale

e di giudizio di un paziente richiedono che un professionista della salute

mentale valuti e determini che (i) la decisione del primo sia pienamente

informata, (ii) la sua richiesta abbia superato una cura antidepressiva

(Dworkin, Frey & Bok, 1998), (iii) la scelta sia priva di indebite influenze e

7

non distorta da qualsiasi forma di disturbo mentale (Werth, Benjamin &

Farrenkopf, 2000).

2. Punti di vista sul Suicidio Assistito dal Medico

La possibilità di procedere con la morte medicalmente assistita solleva

problematiche di carattere morale, etico, politico e religioso.

Essendo tale tematica di così notevole importanza, non potevano

mancare gli interventi di rilevanti istituzioni mondiali.

2.1 La Chiesa Cattolica

Le problematiche morali, sociali e politiche che concernono il tema della

morte, si muovono in un terreno circoscritto tra bioetica, sacralità e qualità

della vita.

Per comprendere sino in fondo le ragioni che ancora oggi spingono

la Chiesa cristiana cattolica, per lo più, a ostacolare la morte volontaria

medicalmente assistita, occorre analizzare brevemente i principi che

caratterizzano questa religione ed il pensiero del passato su cui, ancora oggi,

8

si fondano i princìpi del Catechismo cattolico romano (Bollettino della sala

stampa della Santa Sede).

Ne “Il Catechismo della Chiesa – La Vita in Cristo” vengono

analizzati, punto per punto, contesti e situazioni in relazione alla vita

umana, ed il pensiero cristiano cattolico circa il rispetto di essa (ibid).

Nel suddetto documento vaticano l’eutanasia viene considerata

moralmente inaccettabile ed il suicidio come un’offesa all’amore di Dio, che

è proprietario della vita che ci ha affidato e di cui non disponiamo (ibid).

Per i pensatori cristiani, vissuti nei primi secoli d.C., che seguivano e

tramandavano la dottrina, la principale argomentazione contro l’atto di

togliersi la vita era che tale atto usurpava il potere sulla vita e sulla morte

che spetta a Dio (Dworkin, Frey & Bok, 1998).

Nella sua storia bimillenaria, la Chiesa Cattolica ha tenacemente

affermato l’importanza di difendere il diritto alla vita, dal concepimento

sino alla morte mantenendo un carattere conservatore su diverse questioni

bioetiche (riproduzione, interruzione volontaria della gravidanza, morte

assistita).

L’opposizione della Chiesa Cattolica alla morte assistita dal medico

merita un’attenzione speciale in quanto essa influenza un elevato numero

di individui in tutto il mondo. 9

Nel settembre 2020 è stata presentata alla Congregazione per la

Dottrina della Fede la Lettera “Samaritanus bonus” che tratta temi

riguardanti le cure di persone in fasi critiche o terminali della vita.

Il documento è stato presentato 40 anni dopo la dichiarazione “Iura

et Bona” che trattava il solo problema dell’eutanasia.

Oltre alla ferma condanna di ogni forma di aiuto nell’accelerare la

morte, quali, ad esempio, eutanasia e suicidio volontario e medicalmente

assistito, la lettera tocca, in più punti, temi etici e clinici.

La Lettera della Congregazione ribadisce come insegnamento

definitivo che le pratiche di fine vita sono un crimine contro la vita umana

in qualsiasi occasione o circostanza (ibid); inoltre, viene sostenuta l’idea che

Dio concede all’uomo la possibilità di sperimentare tutto ciò che la vita ha

da offrire, compresa la sofferenza, e poiché Dio ha “una ragione per ogni

cosa sotto il cielo”, ha anche una ragione per concedere l’esperire della

sofferenza (Cholbi, 2017).

Di contro, pazienti con malattia terminale ricorrono alla richiesta di

SAM per diverse motivazioni, come ad esempio ritenere più importante la

qualità della vita piuttosto che la quantità. Inoltre, una pessima qualità di

vita viene considerata dai pazienti stessi una cagione significativa per la

richiesta di SAM (Sears & Stanton, 2001).

10

Nell’ultimo ventennio, è stata introdotta la terminologia “diritto di

morire”, che richiama il tema della legalizzazione del suicidio assistito dal

medico e la prerogativa del paziente di decidere sulla propria morte,

argomento che verrà ora approfondito (Pratt, 2017).

2.2 Politica pubblica

In questa sede si analizzerà tutto ciò che rientra nel contesto

dell’istituzionalizzazione del “diritto di morire”.

Le nazioni europee e nordamericane sono, già da tempo, impegnate

nella discussione e valutazione dell’opportunità di modificare le leggi a

a

favore di eutanasia attiva volontaria e suicidio assistito dal medico, mezzo

di progetti di legge, atti e referendum.

Vi sono, però, diversi quesiti che nascono nel contesto della politica

pubblica, tra cui: dovrebbe la legge riconoscere un tale diritto? Le istituzioni

mediche (quali gli ospedali) dovrebbero adottare le regole che richiedano

che si agisca in accordo con tale diritto? I codici della professione medica

dovrebbero includere simili regole? L’ordine professionale dovrebbe

prendere provvedimenti nei confronti di coloro che ignorano le pretese in

questione? (Dworkin, Frey & Bok, 1998).

11

Sebbene l’eutanasia ed il suicidio assistito siano stati a lungo un

argomento di dibattito morale, le questioni relative alla depenalizzazione,

legalizzazione e regolamentazione della morte medicalmente assistita è un

dibattito più recente (Weir, 1997).

Esso pone le sue radici nel principio fondamentale della sacralità

della vita umana, che appartiene a Dio e di cui l’individuo è solo un

inquilino (ibid). Di conseguenza, suicidarsi, è un furto nei confronti della

collettività e nei confronti di Dio (ibid).

Ne deriva che la società e il sistema giuridico occidentale siano

caratterizzati dal dogma centrale “è estremamente sbagliato uccidere

intenzionalmente, imprudentemente o negligentemente un altro essere umano”

(ibid). È proprio questo assioma che i sostenitori dell’autonomia cercano di

combattere, così da ottenere la possibilità di “acconsentire al proprio

omicidio”.

Hanno, inoltre, contribuito alla recente ascesa del dibattito su

SAM/Eutanasia (i) l’aumento della longevità, (ii) la mancanza di mezzi

adeguati a finanziare l’assistenza sanitaria e il problema del mantenimento

di strutture familiari di quattro o cinque generazioni, (iii) l’incremento della

prevalenza delle malattie degenerative (ibid).

12

2.2.1 Il timore della “china scivolosa”

Quando si inizia a far posto a questioni di un certo peso biogiuridico

nascono delle preoccupazioni sulle potenziali conseguenze del

cambiamento legislativo, meritevoli di attenta considerazione. Si ritiene,

quindi, opportuno considerare e prevedere i “rischi sociali” che posso

presentarsi.

Con il termine “china scivolosa” si intende la probabilità, data dalla

loro legalizzazione, di incorrere in pratiche eutanasiche che vanno oltre

quelle consentite dalla legge. Consentire un certo tipo di azione potrebbe

condurre alla pratica di un’azione simile ma eticamente discutibile (Aznar,

2021). I principali problemi bioetici, medici e sociali che possono costituire

questa “pendenza scivolosa” sono: (i) che l’eutanasia venga utilizzata su

pazienti non malati terminali, estendendone, così, a chiunque, la possibilità

di usufruirne; (ii) che queste pratiche vengano utilizzate anche su neonati,

bambini e adolescenti; (iii) che si verifichi l’eutanasia involontaria (cioè, non

richiesta dal paziente) (ibid).

Nel suo rapporto When death is sought. Assisted suicide and euthanasia

in the medical context, la New York State Force on Life and the Law mantiene

13

la sua posizione in favore del mantenimento della proibizione del suicidio

medicalmente assistito, nonostante fosse composta da membri con opinioni

diverse riguardo la moralità dei singoli casi (Dworkin, 1998), facendo propri

i presupposti del “pendio scivoloso” (Dworkin, Frey & Bok, 1998).

La Task Force ritiene che, a prescindere da come vengano formulate

le direttive, il suicidio assistito verrebbe praticato come il resto della

medicina negli Stati Uniti, in altre parole “attraverso il prisma

dell’ineguaglianza e del pregiudizio sociali” (ibid). Con questa affermazione

La Task Force sottolinea che, con la legalizzazione delle pratiche

eutanasiche, sarebbero maggiormente a rischio di abuso di suddette

pratiche, le minoranze, i poveri e gli anziani (ibid).

3. Prospettive in diversi paesi

Il suicido assistito dal medico è un tema che ha dato luogo a dibattiti in

diversi paesi in tutto il mondo, molti dei quali hanno provveduto alla

regolamentazione dello stesso.

Verrà, di seguito, riportato il quadro politico e sociale di alcuni stati,

la cui analisi offre un ventaglio di esperienze diverse orientate alla

compassione del paziente malato terminale più che al solo alleggerimento

della sofferenza durante gli stadi terminali, tramite cure palliative.

14

Verranno, in particolare, citati Olanda, Belgio e Italia per quanto

concerne il contesto europeo e l’Oregon per il contesto statunitense, non

perché sono gli unici ad aver affrontato l’argomento eu