Fattori psicologici associati al perseguimento del suicidio assistito dal medico in pazienti con malattia terminale: uno studio di meta-analisi

BDI BDI

persons with minima

amyotrophic lateral 5–7 depressione lieve M = 7.8 M = 5.2 (DS= 3.3)

sclerosis; OMEGA, 8–15 depressione (DS= 4.5)

Vol 48, 2003-2004 moderata

16 superiore alla

depressione grave

Stress percepito:

Perceived Stress Scale

–

(PSS) 14 items PSS PSS PSS= .211

0-13 poco stress M= 20.8 M= 17.5 (DS=

14-26 stress moderato (DS= 9.4) 6.7)

27-40 elevato stress

percepito

Arnold, E. M.; Winston-Salem, Malattia: Malattie Depressione Depressione:

Factors that influence Carolina del Nord potenzialmente letali Ansia Generalized 148 N= 73 N= 75

consideration of (HIV/AIDS, problemi Contentment Scale

–

hastening death cardiovascolari, malattie (GCS) 25 items GCS =.001

among people with polmonari, diabete) GCS GCS

-

life-threatening Contemplano SAM 0-30 non è clinicamente

-

illness, National Non contemplano significativo M= 34.12 M = 22.15

association of social SAM 30-60 clinicamente (DS=15.81) (DS= 15.40)

workers, 2004. significativo

39 Ansia: Clinical Anxiety CAS CAS CAS = .31

–

Scale (CAS) 25 items M= 21.12 M= 18.78 (DS=

<30 non clinicamente (DS= 14.10) 12.92)

significativo

>30 clinicamente

significativo

Smith, K. A.; Portland, Oregon Malattia: Malattie terminali Depressione Depressione: The

Harvath, T. A. Disperazione Hospital Anxiety and 94 N= 55 N= 39

-

Goy, E.R.; Ganzini, Perseguono SAM Depression Scale

–

-

L.; Predictors of Non perseguono SAM (HADS) 7 item HADS= .03

pursuit of physician- depressione e 7 ansia

assisted death; < 8 non clinicamente HADS HADS

Journal of pain significativo M= 6.2 M= 4.7 (DS=2.7)

symptom > 8 clinicamente (DS=3.8)

management, Vol. 49; significativo

2015 Disperazione: Beck

Hopelessness Scale

–

(BHS) 20 items

0-3 normale BHS BHS BHS= < .001

4-8 lieve disperazione M= 5.9 M= 2.4 (DS= 2.6)

9-14 disperazione (DS= 4.4)

moderata

15-20 disperazione

severa

40

2.6. Analisi dei dati

L’analisi qualitativa è stata condotta considerando il numero dei soggetti

che contemplavano e perseguivano il SAM, la variabile psicologica

associata alla contemplazione e al perseguimento del SAM, e il confronto

con i malati terminali che non perseguivano e non contemplavano il SAM.

Per la metanalisi è stato utilizzato il programma review manager 5.4,

nel quale sono stati inseriti i dati relativi alle medie e deviazioni standard

ed il numero totale dei partecipanti per ciascun campione. È stato condotto

un confronto tra i diversi outcome psicologici inserendo le medie e le

deviazioni standard dei malati che contemplavano e perseguivano il SAM

e le medie e le deviazioni standard dei malati che non contemplavano e non

perseguivano il SAM. I dati mancanti sono stati richiesti agli autori tramite

e-mail.

Sono state calcolate le differenze tra le medie con un modello ad effetti

random con un intervallo di confidenza del 95%. Il valore I è stato

2

utilizzato per valutare l’eterogenità (< 50% accettabile; >50% alta).

41

3. Risultati

3.1. Selezione degli studi

Le ricerche nei database elettronici hanno identificato 305 articoli (Fig. 1).

Da una prima scrematura, 141 studi sono stati esclusi perché duplicati, non

in lingua inglese o per tipologia non adeguata (editorial, comment, opinion,

letter, reply). La selezione preliminare dei restanti 164 articoli, per titolo ed

abstract, ha comportato l’esclusione di 146 studi. I rimanenti 18 articoli sono

stati valutati per l’inclusione leggendo il testo completo, che ha portato

all’esclusione di ulteriori 15 studi. Infine, 3 studi osservazionali sono stati

inclusi nella revisione sistematica e gli stessi 3 studi osservazionali sono

stati inclusi nella meta-analisi.

3.2. Identificazione degli studi

Per la revisione sistematica e per la metanalisi sono stati identificati studi

pubblicati tra il 2000 e il 2023. Tali studi contenevano dati utili (media e

deviazione standard) delle variabili psicologiche valutate nei pazienti (vedi

figura 1). 42

3.3. Caratteristiche degli studi inclusi nella revisione sistematica

La revisione sistematica ha incluso 3 studi osservazionali: il primo svolto in

Canada, il secondo svolto nella Carolina del Nord ed infine il terzo svolto

in Oregon (vedi Tab. 1).

In due studi vieniva analizzata la contemplazione del SAM e in 1 studio il

perseguimento del SAM. Osservando la Tabella 1, nel primo studio, il

campione faceva riferimento ai malati terminali di Sclerosi Laterale

Amiotrofica (SLA), nel secondo studio il campione faceva riferimento a

malattie potenzialmente letali (cancro, HIV/IDS, disturbi cardiovascolari,

problemi ai polmoni, diabete), nel terzo studio il campione includeva

soggetti con malattia terminale (cancro, SLA, HIV, epatite C, problemi ai

polmoni, problemi cardiovascolari).

Il numero totale di malati che contemplavano/perseguivano era di

154. Il numero totale dei partecipanti malati che non

contemplavano/perseguivano il SAM era di 132.

Gli studi avevano come obiettivo analizzare le variabili psicologiche

associate alla contemplazione e al perseguimento del SAM. Nello specifico,

tutti e tre gli studi avevano come outcome psicologico la depressione, uno

studio considerava come outcome lo stress, uno studio l’ansia ed uno studio

la disperazione. 43

Gli strumenti utilizzati per indagare la depressione sono stati: la

Short Beck Depression Inventory (BDI) nello studio di Achille et al. (2004);

il Generalized Contentment Scale (GCS) nello studio di Arnold et al. (2004);

la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS) nello studio di Smith et

al. (2015).

La valutazione dello stress percepito è avvenuta, nello studio di

Achille et al. (2004), grazie all’utilizzo della Perceived Stress Scale

(PSS). Arnold et al. (2004) si sono serviti della Clinical Anxiety Scale (CAS)

per la valutazione dell’ansia. Infine, per la valutazione della disperazione,

Smith et al., (2015) hanno utilizzato la scala Beck Hopelessness Scale (BHS).

Gli studi inclusi nella revisione sistematica confrontavano i livelli di

depressione, stress, ansia e disperazione tra i malati terminali che

contemplavano o perseguivano il SAM, rispetto ai malati terminali che non

contemplavano o non perseguivano il SAM. In particolare, in tre studi la

depressione è risultata maggiore nei pazienti malati terminali che

contemplavano/perseguivano il SAM rispetto ai pazienti malati terminali

che non perseguivano o contemplavano il SAM. Secondo i cut-off del BDI i

soggetti che contemplavano/perseguivano il SAM rientravano nella

depressione moderata, rispetto a coloro che non contemplavano e non

perseguivano il SAM che, invece, rientravano nel range della depressione

lieve. Per quanto concerne la GCS i cut-off, invece, indicano una

44

depressione non clinicamente significativa per i valori 0-30; al contrario, si

rileva una depressione clinicamente significativa per i valori 30-60. Si è

osservato che i valori della depressione in soggetti che

contemplavano/perseguivano il SAM rientravano nel range della

depressione clinicamente significativa, di contro, i soggetti che non

perseguivano/contemplavano il SAM rientravano nel range della

depressione non significativa. Infine, considerando i cut-off della HADS, si

è visto come i pazienti malati terminali che contemplavano/perseguivano

il SAM hanno restituito valori che rientravano nella categoria “depressione

clinicamente significativa” rispetto ai malati terminali che non

perseguivano/contemplavano il SAM, i quali hanno restituito valori che

rientrano nella categoria “depressione non clinicamente significativa”.

L’outcome dello stress percepito è stato valutato solo in uno studio.

Sia i pazienti che contemplavano/perseguivano il SAM che coloro non

contemplavano/perseguivano il SAM hanno ottenuto livelli di stress

compatibili con il cut-off “stress moderato”, non mostrando differenza

statisticamente significativa. Tuttavia, considerando i valori delle

deviazioni standard, una buona percentuale di soggetti che

contemplavano/perseguivano il SAM sembravano poter raggiungere livelli

di stress elevato (Tab.1). 45

Il valore dell’ansia è stato osservato in uno studio. I cut-off della CAS si

suddividono in < 30 per un’ansia non clinicamente significativa e valori < di

30 per un’ansia clinicamente significativa. Le medie sembrano indicare che

sia coloro che contemplavano/perseguivano il SAM che coloro non

contemplavano/perseguivano non hanno riportato valori che rientrassero

nel range dell’ansia clinicamente significativa. Tuttavia, osservando i valori

delle deviazioni standard si può notare come una buona percentuale di

malati che contemplavano/perseguivano il SAM potessero superare in

modo rilevante il cut-uff per la valutazione dell’ansia clinica.

Infine, l’outcome disperazione è stata valutata in uno studio. La

differenza tra i valori di coloro che contemplavano/perseguivano il SAM e

coloro che non lo facevano è risultata statisticamente significativa. Difatti, i

pazienti che contemplavano/perseguivano il SAM hanno restituito valori di

disperazione che rientravano nel range “lieve disperazione” con una

deviazione standaes tale da arrivare a raggiungere il range “disperazione

moderata”, mentre coloro che non perseguivano/contemplavano il SAM

sembravano avere valori normali di disperazione, o appena lieve (Tab. 1).

3.4 Caratteristiche degli studi inclusi nella meta-analisi

A causa del numero ridotto degli studi ammissibili, la presente meta-analisi

deve essere interpretata come esplorativa.

46

Sono stati, infatti, inclusi solo i 3 studi osservazionali che avevano

come outcome la depressione. Il numero totale dei partecipanti che

contemplavano o perseguivano il SAM era 154, mentre il totale dei malati

che non contemplavano/perseguivano il SAM era di 132. Gli strumenti di

misurazione utilizzati per valutare la depressione nel contesto di

contemplazione e perseguimento del suicidio assistito dal medico sono stati

lo Short Beck Depression Inventory (BDI), la Generalized Contentment

Scale (GCS) e la Hospital Anxiety and Depression Scale (HADS).

I risultati impl. Il forest-plot della metanalisi è riportato in Figura 2.

Fig. 2. Forest-plot della metanalisi

3.5. Valutazione dei bias risk

La valutazione dei bias è stata effettuata facendo riferimento alla scala New

Castle Ottawa adattata per gli studi cross-sectional (Herzog et al., 2013)

47

(Tabella 2). Dall’analisi emerge che gli studi considerati sono poco

rappresentativi della popolazione soprattutto a causa del numero esiguo

dei partecipanti, della mancata giustificazione del campione reclutato e

dell’assenza di informazioni circa il rapporto tra le persone contattate per

partecipare a