Enuresi e disturbi del sonno

(UTI).

Disordini del sonno e del risveglio

Nel 1997, attraverso uno studio su 508 bambini, si mise a confronto la capacità di

risveglio dei bambini con NE rispetto ai controlli sani di pari età, utilizzando degli

44

stimoli uditivi di intensità crescente in tutte le fasi del sonno. Questo studio è stato il

primo a dimostrare, in ambito clinico, che i bambini con NE sono più difficili da

svegliare: infatti, il tasso di successo del risveglio nei controlli sani era 98/239 (41%)

rispetto a solo 25/269 (9%) dei bambini con enuresi. Questo studio è stato anche in

grado di dimostrare che, come sospettato, è molto più difficile svegliare sia i controlli

che i bambini NE nelle prime ore della notte, occupata in percentuale maggiore dalla

fase del sonno NREM.

Nel tentativo di comprendere il ruolo della struttura del sonno nella fisiopatologia

del NE, è stata studiata la relazione tra gli stadi del sonno e l'enuresi: sembra che un

episodio di enuresi possa verificarsi in tutte le fasi del sonno, anche se con frequenze

45,46

variabili. La percentuale di episodi di enuresi che si verificano nello stadio N1 è

molto bassa e varia dallo 0 al 7% mentre il sonno N2 è la fase del sonno in cui si

verificano la maggior parte degli episodi di enuresi notturna, dal 25 al 65,2%. In totale,

il numero di episodi di enuresi che si verificano nel sonno profondo (stadio 3 + 4 o

15

N3) varia dal 13,6% fino al 50% di tutti gli eventi. Dunque, lo studio dei bambini con

NE monosintomatico ha evidenziato come l'enuresi sia prevalentemente un fenomeno

47

del sonno non REM (NREM).

La microstruttura del sonno, invece, è stata analizzata attraverso il ciclo alternato

48

del sonno (CAP), un vero e proprio marker per lo studio del “sonno instabile” , che

descrive i cambiamenti fisiologici nell'attività all’EEG durante il sonno non REM. È

stato utilizzato, inoltre, un sistema di sottotipizzazione (A1, A2 e A3) dove A1 è il

pattern EEG più lento ed è considerato protettivo del sonno mentre A2 e A3 sono

modelli EEG più veloci legati al risveglio e alla frammentazione del sonno.

Figura 9: Comparison between A1 and A2 + A3 indexes in patients with sleep enuresis versus

control patients.

Gli autori hanno dimostrato che la microstruttura del sonno dei bambini con enuresi

differisce dai controlli in quanto presentano un aumento del tasso di CAP A1 negli

stadi N3, che indica il miglioramento delle oscillazioni lente dell'EEG, e riduzioni

delle percentuali A2 e A3 in N2. Gli autori sostengono che questo potrebbe essere un

fenomeno di rimbalzo conseguente alla frammentazione e alla privazione del sonno ed

è proprio questo il motivo per cui questi bambini presentano una ridotta capacità di

49

risveglio. 16

Secondo studi recenti, i disturbi del risveglio, il deficit di produzione di ADH e

l’iperattività vescicale potrebbero essere attribuiti ad un unico disturbo a livello

50

nervoso centrale : infatti, il locus coeruleus, cruciale per il risveglio, è connesso,

funzionalmente e anatomicamente, al centro pontino che regola il riflesso minzionale

e possiede connessioni assonali con le cellule ipotalamiche che producono

51

vasopressina.

Figura 10: Correlazione anatomo-topografica dei centri coinvolti nell’enuresi.

Ereditarietà

La familiarità per enuresi è presente in molti bambini, considerando che i pazienti

con entrambi i genitori che hanno sofferto di enuresi hanno il 77% di probabilità di

sviluppare questo disturbo mentre la percentuale scende al 44% se il genitore affetto è

solamente uno.

Uno studio italiano condotto su 278 bambini dai 5 ai 16 anni ha dimostrato una

correlazione effettiva tra l’enuresi, sia monosintomatica che non monosintomatica, e

l’anamnesi familiare: un'associazione è stata trovata nel 65% dei casi nei bambini con

52

MNE e nel 62,7% dei casi nei bambini con NMNE.

Recenti studi di biologia molecolare hanno correlato una forma autosomica

dominante di enuresi primaria monosintomatica, con una penetranza maggiore del

90% in una famiglia danese, ad un locus presente sul cromosoma 13, chiamato

ENUR1. Sono state identificate, inoltre, delle correlazioni con il gene sul cromosoma

17

12 associato all’enuresi con disturbi diurni mentre il gene sul cromosoma 8 ha una

53

correlazione indefinita. Inoltre, il gene della vasopressina, il cui mancato incremento

notturno è caratteristico dell’enuresi monosintomatica, è collocato nel cromosoma 20.

Figura 11: Loci genetici individuati sul cromosoma 13, correlati all’EN.

La concordanza tra gemelli monozigoti è doppia rispetto a quella tra gemelli

54

eterozigoti.

Altri fattori

Esistono diverse condizioni coinvolte nella patogenesi dell’enuresi che, seppur non

facenti parte dei meccanismi principali, concorrono alla presentazione del disturbo e

possono, inoltre, rappresentare situazioni sfavorevoli da un punto di vista prognostico.

- Un elemento importante è la stipsi, per la quale sussiste una relazione

bidirezionale perché se da un lato un alterato svuotamento intestinale comporta

il ristagno di feci all’interno dell’intestino, che si distende determinando una

pressione importante a livello della vescica, dall’altro lato le contrazioni del piano

perineale per contrastare ed impedire la perdita di urine potrebbero portare, a

18 55

lungo andare, ad un ipertono del piano perineale stesso, favorendo la stipsi.

Tuttavia, diversi studi hanno evidenziato come alcuni bambini, nonostante la

correzione della stipsi, presentassero NE e, di conseguenza, dimostrano come la

relazione della funzione neuromuscolare tra minzione e defecazione intestinale

56

sia associata alla comparsa di costipazione e NE.

- Un ulteriore fattore coinvolto riguarda il processo di maturazione del sistema

nervoso centrale, differente nei bambini con e senza enuresi. Alcuni studi basati

su misurazioni elettroencefalografiche hanno evidenziato che nei bambini con

enuresi in via di risoluzione si assista ad una progressiva maturazione della

vescica, correlata con caratteristici rilievi EEG che suggeriscono un aumento del

riconoscimento del riempimento vescicale e della capacità di inibire l’inizio della

contrazione detrusoriale. È possibile, quindi, che un ritardo globale di

maturazione della vescica e del sistema nervoso centrale possa spiegare in parte

l’insorgenza del disturbo.

- Un’altra correlazione evidenziata in uno studio italiano è quella tra l’enuresi e il

mancinismo, in cui è stata documentata una prevalenza significativamente

57

maggiore di mancini nei bambini enuretici rispetto ai controlli.

- I capezzoli soprannumerari (SNN), o politelia, sono la forma più comune della

malformazione del tessuto mammario caratterizzata dalla presenza di capezzoli

soprannumerari, privi di tessuto accessorio ghiandolare. In genere possono essere

palesi oppure possono riscontrarsi formazioni simili a nei, simmetriche,

localizzate lungo la mammaria, equidistanti. La presenza dei capezzoli

soprannumerari è un indizio di possibile malformazione renale, ipospadia,

criptorchidismo o idrocele, cioè delle alterazioni maggiori o minori dei genitali

58

esterni poiché localizzati lungo la linea mediana.

- Le pieghe interglutee doppie (facenti parte dei segni di disrafismo spinale,

associate spesso a ad una fossetta pilonidale profonda, un ciuffo di peli) sono

malformazioni della linea mediana, come la politelia, che si associano a una

19

vescica con uno spessore di parete maggiore e con una maturità raggiunta più

tardivamente. In questi casi, è necessario escludere la schisi vertebrale a livello

di S1-S2, cioè la mancata saldatura dell'arco posteriore di una o più vertebre,

deputati, formando il canale vertebrale, ad avvolgere e proteggere al loro interno

il midollo spinale, dove è presente l’origine per i nervi preposti all’innervazione

59

vescicale.

- È stato dimostrato che i disturbi del linguaggio e le patologie testicolari

(criptorchidismo, varicocele) sono associate alla persistenza dell’enuresi e alla

60,61

resistenza alla terapia.

5. Comorbidità

In letteratura sono riportate numerose e crescenti evidenze riguardanti il ruolo

fondamentale della componente psicologica nella patogenesi dell’enuresi. Dagli studi

epidemiologici emerge che il 20-40% di tutti i bambini con enuresi ha un disturbo

psicologico manifesto, percentuale da due a quattro volte maggiore rispetto ai bambini

che non soffrono di enuresi. In particolare, questi disturbi sono generalmente più

62 63

frequenti in bambini con enuresi secondaria e non monosintomatica .

- L'associazione tra enuresi e disturbo da deficit di attenzione/iperattività (ADHD) è

64,65

confermata dai risultati di diversi studi clinici e studi con un ampio campione

66

rappresentativo basati sulla popolazione nazionale . L’ADHD è il disordine che si

manifesta più frequentemente, la cui prevalenza è stata stimata tra il 28% e il 32%

dei bambini con enuresi. Sono entrambe delle condizioni che hanno il potenziale

per generare un significativo stress sociale sul bambino, che interferisce con la vita

67

quotidiana.

Sebbene non sia stato possibile trovare la spiegazione di come la maggior parte

dei casi di MNE si risolva spontaneamente, ricerche precedenti hanno suggerito

che sia l'enuresi che l'ADHD sono accomunate da una maturazione ritardata di un

normale processo di sviluppo, tale che in alcuni studi condotti su bambini enuretici

è stata identificata una maggiore incidenza di ritardo nel linguaggio e prestazioni

20

68

motorie rallentate. I risultati dell'urodinamica e dell'EEG hanno mostrato una

progressiva maturazione della stabilità della vescica insieme ai cambiamenti

dell'EEG, suggerendo un maggiore riconoscimento da parte del sistema nervoso

centrale della pienezza della vescica e la capacità finale di sopprimere l'inizio della

69

contrazione della vescica.

La comorbilità tra enuresi e ADHD potrebbe essere dovuta a relazioni "causali"

in cui la mancata risoluzione o il trattamento di un disturbo aumenta il rischio per

70

l'altro disturbo o a percorsi eziologici comuni alla base di queste due condizioni.

• È stato ipotizzato che l’enuresi possa essere causata dall’ADHD, in quanto

il deficit di attenzione e la facile distraibilità di questi pazienti li rende meno

71

responsivi ai segnali fisiologici. Infine, l’enuresi associata ad ADHD

72

persiste più a lungo ed è più difficile da trattare, a causa della bassa

compl