Caratteri venosi centrali

VANTAGGI E SVANTAGGI DEI DIVERSI PRESIDII

I cateteri a breve termine consentono:

• misurazione della pressione venosa centrale e quindi il monitoraggio emodinamico cardiaco destro;
• infusione di farmaci iperosmolari altamente irritanti;
• infusione di lipidi e di sue miscele;
• infusione di soluzioni con colloidi;
• prelievi di campioni di sangue per effettuare esami ematochimici;
• risparmio di dispositivi come angioset o agocannula che possono rimanere "insitu" solamente 3 giorni.

L'utilizzo dei dispositivi a breve termine comporta il potenziale rischio di complicanze infettive locali e sistemiche, incluse tromboflebite settica, endocardite, batteriemie ed altre infezioni (ad esempio ascessi polmonari, ascessi cerebrali, osteomieliti ed endoftamite).

I cateteri venosi a medio termine, poiché inseriti in sede brachiale, non comportano il rischio di pneumotorace, e possono essere anche posizionati al letto del paziente.

I cateteri a medio termine possono essere impiantati.

essere inserito solo quando necessario, riducendo il rischio di infezioni e complicanze; -il catetere è completamente sottocutaneo, riducendo l'impatto estetico e l'interferenza con le attività quotidiane; -il rischio di trombosi è ridotto grazie al flusso continuo di liquidi attraverso il catetere; -il catetere può essere utilizzato per prelievi di sangue e somministrazione di farmaci senza la necessità di punture ripetute; -il rischio di embolia gassosa è ridotto grazie alla presenza di una valvola anti-reflusso. Tuttavia, il PORT presenta anche alcuni svantaggi, come la necessità di un intervento chirurgico per l'impianto e la rimozione, il rischio di infezioni e complicanze legate al catetere, e la necessità di una gestione accurata delle medicazioni e delle eparinizzazioni periodiche. In conclusione, la scelta del tipo di catetere venoso dipende dalle specifiche esigenze del paziente e dalle valutazioni del medico curante.essere rimosso dopo ogni infusione; -la cute che ricopre il dispositivo funge da barriera naturale contro le infezioni; -consente di praticare attività fisiche; -ha un miglior risultato estetico e preserva l'immagine corporea. Tuttavia il PORT comporta alcuni svantaggi, infatti: -occorre una certa esperienza da parte dello staff medico-infermieristico; -la puntura può essere sgradita e poco tollerata; -necessita di aghi idonei con punta Huber; -vi è il rischio di puntura accidentale per il personale; -può provocare danni cutanei nel punto inserzione dell'ago; -vi è il rischio di possibili stravasi da dislocazione dell'ago dal reservoir. COMPLICANZE Le complicanze, correlate alla presenza di un sistema venoso centrale, si dividono in immediate e precoci, strettamente legate alle manovre di posizionamento, e tardive, spesso correlate alla gestione oltre che alla compliance del malato. Per quanto riguarda le complicanze immediate e il lorotrattamento vi troviamo: - puntura arteriosa accidentale. In questo caso bisogna effettuare una compressione per arrestare l'emorragia. Per la carotide, che è superficiale, è sufficiente una compressione digitale, mentre l'arteria succlavia non è facilmente comprimibile; - pneumotorace, che richiede un trattamento specifico secondo l'entità del danno provocato; - aritmie causate dalla guida metallica. In questo caso è necessario monitorizzare il paziente ed eseguire gli interventi a seconda della tipologia e della durata delle aritmie; - embolia gassosa. In caso si verifichi bisogna far girare immediatamente il paziente sul lato sinistro e abbassare la testiera del letto (in questa posizione l'aria sale verso l'atrio destro) ed infine si deve somministrare ossigeno; - mal posizionamento del catetere. In tal caso va eseguita una radioscopia intra-posizionamento del catetere venoso centrale o il controllo standard radiografico.

Quanto riguarda le complicanze precoci possiamo avere:

• sanguinamento o ematoma. In questo caso bisogna far assumere al paziente la semi-seduta. Se viene punta una vena della sede toracica si deve comprimere il sito, applicare ghiaccio, valutare la necessità di ripetere un emocromo ed eventuale emotrasfusione;
• pneumotorace tardivo (che si presenta dopo 24-48 ore dal posizionamento). Richiede un'osservazione clinica del paziente, valutazione della presenza di dispnea, dolore toracico, tosse stizzosa. In questo caso è necessario allertare il medico che ha posizionato il catetere venoso centrale;
• emotorace (secondario a piccole lacerazioni della pleura parietale) richiede un'osservazione del paziente nelle 24-48 ore seguenti il posizionamento, monitoraggio dei parametri respiratori ed ematologici, monitoraggio della saturazione;
• tamponamento cardiaco (da accidentale posizionamento del catetere nel pericardio). È necessario che vengano messe in atto di tutte le

Manovre per il trattamento dell'emergenza cardiaca. Per quanto riguarda le complicanze tardive, spesso correlate alla gestione oltre che alla compliance del malato, troviamo:

• Trombosi della vena ospitante il catetere venoso centrale. I segni tipici della trombosi venosa della succlavia o della giugulare interna sono: gonfiore dell'arto superiore omolaterale al catetere venoso centrale, evidenza di circolo venoso superficiale della spalla e dell'arto superiore e/o del collo, inscurimento cutaneo delle stesse sedi, a volte dolore alla spalla ed al braccio. Nel caso in cui si presentino questi segni bisogna avvisare il medico.
• Rottura del segmento esterno del catetere. Talvolta può accadere che involontariamente o per scorrette manovre sul catetere, questo venga lesionato parzialmente o totalmente. In commercio esistono per alcuni tipi di catetere (Groshong) dei kit di riparazione che ne consentono così il riutilizzo e riducendo così, oltre che i costi, anche

il lume del catetere venoso centrale durante la rimozione del catetere stesso. Questo tipo di occlusione può essere risolto mediante l'uso di agenti trombolitici o mediante la rimozione del catetere e la sua sostituzione con uno nuovo. Inoltre, è importante notare che l'occlusione del catetere venoso centrale può causare complicanze come l'edema del braccio o della mano, l'insufficienza venosa, l'infezione del sito di inserimento del catetere e la trombosi venosa profonda. Pertanto, è fondamentale monitorare attentamente il paziente e adottare le misure necessarie per prevenire e gestire l'occlusione del catetere venoso centrale. Infine, è importante educare il paziente e i suoi familiari sull'importanza di segnalare tempestivamente eventuali sintomi o segni di occlusione del catetere venoso centrale, come dolore, gonfiore, arrossamento o sensazione di calore al sito di inserimento del catetere. In questo modo, sarà possibile intervenire prontamente e prevenire complicanze più gravi.

punta del catetere. Il recupero della funzione può essere ottenuto, talvolta, con energiche aspirazioni capaci di rimuovere la guaina che, con meccanismo a valvola, ostacola il prelievo. Se il tentativo è infruttuoso, si può ricorrere ad un dispositivo usato per il brushing-endoluminale a scopo diagnostico per le infezioni associate al catetere venoso centrale. Lo specolo di tale presidio, spinto oltre la punta del catetere venoso centrale, quando viene ritirato, trascina con sé la guaina di fibrina e risolve l'occlusione in aspirazione (è un metodo costoso).

In tutti i casi di occlusione, l'iniezione della sostanza utilizzata per la disostruzione del catetere (pratica medica) deve essere attuata con siringa da 10ml. Se non si riesce ad iniettare la sostanza bisogna rinunciare alla disostruzione e farsi sostituire il presidio. L'utilizzo di siringhe di minori dimensioni produce lo scoppio del catetere venoso centrale che non tollera pressioni.

superiori a 1200mmHg nel caso del Groshong, e di 2000 mmHg nel caso degli Hickman. Siringhe inferiori a 10ml producono pressioni superiori a 2000 mmHg.

Stravaso di farmaci:

1. da dislocazione dell'ago Huber, nel caso di port, ed in tal caso interesserà la tasca;
2. per reflusso del liquido infuso tra la guaina di fibrina che si forma attorno a tutti i cateteri e la superficie esterna del catetere, quando la guaina occlude la punta del catetere venoso centrale, ed in tal caso lo stravaso si osserverà nel tunnel sottocutaneo.

Lo stravaso di antiblastici determina eritema, flebite, orticaria, dolore e bruciore localizzato, con danno immediato, ma seguito da riparazione in pochi giorni o in poche settimane.

Infine troviamo le complicanze infettive secondarie all'impiego dei cateteri venosi centrali, di cui parleremo in seguito.

CAPITOLO II

DEFINIZIONE DI INFEZIONE

L'infezione è un fenomeno che consiste nella invasione di un organismo da parte di microrganismi.

parassiti (protozoi, batteri, virus, funghi, etc.) i quali, penetrati attraverso vie e con modalità variabili, vi si moltiplicano e possono aggredirne le diverse strutture. Tale condizione è il risultato dell'interazione tra il microrganismo parassita e la risposta immunitaria specifica dell'organismo ospite. L'infezione può essere trasmessa per via diretta o indiretta. La trasmissione diretta avviene per contatto o per via aerea, mentre quella indiretta avviene mediante il passaggio di microrganismi da un oggetto inanimato, un organismo o un animale all'ospite. L'infezione può essere sintomatica o asintomatica, con vari gradi di intensità individuale. Il grado di suscettibilità individuale alle infezioni dipende da numerosi fattori legati sia al microrganismo sia alle condizioni del paziente, come l'età, le condizioni di nutrizione, l'equilibrio endocrino e metabolico, ed eventuali terapie capaci di.deprimere le reazioni di difesa. I segni di infezione possono essere locali, come rossore, calore o drenaggio purulento dal sito, o sistemici, come febbre, malessere generale, brividi. Inoltre il paziente può presentare nausea e vomito, aumento del tasso di leucociti, aumento delle pulsazioni, dolore del dorso, cefalea e può esserci un progressivo stato di shock settico con ipotensione profonda. Le vie di penetrazione più frequentemente utilizzate dai microrganismi sono le cute, le mucose, la congiuntiva. Altri invece penetrano direttamente nel circolo sanguigno attraverso ferite o iniezioni con oggetti infetti. CLASSIFICAZIONE DELLE COMPLICANZE INFETTIVE SECONDARIE ALL'UTILIZZO DI CATETERI VENOSI CENTRALI Le complicanze infettive logiche secondarie all'impiego dei presidi ad accesso venoso centrale possono essere locali o sistemiche. Le infezioni localizzate possono associar