Vie motorie

Semeiotica delle funzioni motorie

Un deficit di forza o di movimento può essere dovuto a:

• lesione a carico del motoneurone superiore
• lesione a carico del fascio corticospinale o corticobulbare
• lesione a carico del motoneurone inferiore
• lesione a carico del nervo periferico
• lesione a carico della placca motrice
• lesione a carico del muscolo

Le lesioni a carico del motoneurone superiore o del fascio corticospinale provocano un deficit controlaterale, mentre le lesioni a carico del motoneurone inferiore, del nervo periferico o del muscolo provocano un deficit omolaterale.

Per indagare la funzione motoria di un soggetto, è necessario:

1. osservare come cammina
2. saggiare il tono muscolare (resistenza alla mobilizzazione passiva degli arti)
3. eseguire le prove di forza
4. valutare i riflessi osteotendinei (achilleo, rotuleo, bicipitale, tricipitale, radiale)
5. valutare i riflessi superficiali (plantare, addominale, cremasterico)
6. esaminare i nervi cranici (riflesso fotomotore e movimenti degli occhi, della bocca, ecc.)

della lingua)– prove di coordinazione motoria– prove di equilibrio.–Tra le prove di forza quelle oggi più utilizzate sono le prove di Mingazzini degli arti superiori e inferiori:la prima consiste nel far stare il paziente seduto e fargli sollevare le braccia a 90° con le palme delle mani rivolte verso l'alto. Poi gli si chiede di chiudere gli occhi. Se "slivella", cioè se non riesce a mantenere alzata una delle due braccia,evidentemente c'è un deficit di forza a carico di quell'arto (una paresi dunque); se oltre ad abbassare il braccio non riesce nemmeno a mantenerlo supino ma lo porta in atteggiamento prono, questo è segno che la lesione è corticale.La seconda consiste nel far stare il paziente sdraiato supino e fargli sollevare le cosce a 90° (con gambe flesse): stesso discorso.Si parla di "paresi" per indicare un deficit parziale della funzione motoria (a carico di un singolo muscolo, di un

arto odi più arti), di "plegia" o "paralisi" per indicare un deficit completo (sempre variamente esteso). Monoplegia = deficit completo della funzione motoria di un arto. Emiplegia = deficit completo della funzione motoria dei due arti di uno stesso lato (es. Braccio dx + gamba dx) Paraplegia = deficit completo della funzione motoria dei due arti superiori. Tetraplegia = deficit completo della funzione motoria di tutti e quattro gli arti. Per quanto riguarda l'esame obiettivo della funzione motoria, è importante conoscere alcuni elementi: - riflessi osteotendinei o miotatici = rotuleo, achilleo, bicipitale, tricipitale. Sono riflessi monosinaptici. - riflessi superficiali o cutanei = plantare, addominale, cremasterico. Sono riflessi polisinaptici. - Tono muscolare = resistenza che l'esaminatore apprezza alla mobilizzazione passiva di un arto del paziente. - LESIONI DEL MOTONEURONE SUPERIORE: una lesione del motoneurone superiore (quindidilatare lentamente il muscolo, la resistenza aumenta gradualmente, come se si stesse stringendo un coltello a serramanico. Tuttavia, se si cerca di dilatare rapidamente il muscolo, la resistenza improvvisamente cede, come se il coltello si aprisse improvvisamente. Il segno di Babinski è un riflesso patologico che si manifesta quando si stimola la pianta del piede del paziente. Invece di flettersi, il pollice del piede si estende e le altre dita si aprono a ventaglio. Questo è un segno caratteristico di lesione del motoneurone superiore. L'abolizione dei riflessi superficiali si riferisce alla perdita dei riflessi cutanei, come il riflesso cutaneo plantare o il riflesso cutaneo cremasterico. Le tipiche alterazioni della postura si riferiscono ai cambiamenti nella posizione del corpo del paziente a causa della spasticità. Ad esempio, il paziente può assumere una posizione flessa o estesa in modo anomalo. Questi sono solo alcuni dei segni e sintomi che possono manifestarsi nella spasticità causata da lesioni della corteccia motoria o del fascio corticospinale.deve essere disteso supino con il piede in posizione neutra. Se il riflesso plantare è normale, le dita del piede si fletteranno verso la pianta. Tuttavia, in caso di lesione del motoneurone superiore, si osserverà una risposta anomala chiamata fenomeno di Babinski: le dita del piede si estenderanno invece verso l'alto, come una ventaglio. La presenza del fenomeno di Babinski è un segno di danno al sistema nervoso centrale e può indicare una lesione del motoneurone superiore. Questo segno è spesso associato a condizioni come la sclerosi multipla, l'ictus o la lesione del midollo spinale. È importante notare che il fenomeno di Babinski può essere presente anche nei neonati fino all'età di 1 anno, poiché il loro sistema nervoso centrale è ancora in via di sviluppo. Tuttavia, se il fenomeno persiste oltre l'età di 1 anno, potrebbe essere necessaria una valutazione medica approfondita per escludere eventuali patologie.con lesione del fascio corticospinale invece, in seguito a questa stimolazione, dorsoflette le dita e le apre aventaglio: questo è il fenomeno di Babinski. Se invece il riflesso plantare fosse indifferente, cioè il soggetto non flette le dita ma nemmeno le dorsoflette, allora bisogna indagare gli equivalenti del Babinski: strusciare sulla cresta tibiale, sul malleolo laterale, sul polpaccio. Per quanto riguarda la postura, prendiamo come esempio un soggetto che in seguito a una lesione corticale destra abbia una emiplegia facio-brachio-crurale sinistra: questo soggetto in piedi starà così: - spalla sinistra addotta, tirata indietro in rotazione interna; - braccio sinistro addotto; - gomito flesso; - anca tirata indietro con rotazione esterna; - gamba in estensione; - piede varo-equino-supinato; - paralisi dell'emifaccia inferiore (cioè gli occhi si aprono e chiudono entrambi normalmente ma la bocca è

storta);paralisi dei muscoli della lingua.–Dunque nel soggetto spastico (= afflitto da lesione del motoneurone superiore) l'arto superiore è addotto, intraruotato eflesso, quello inferiore è extraruotato ed esteso;piede "varo" significa che è diretto dall'esterno verso l'interno, "equino" che è in flessione plantare, "supinato" che èruotato verso l'esterno .(cioè che la pianta del piede "guarda" in alto)_Questi soggetti emiplegici devono essere trattati fin dal primo giorno con una fisioterapia finalizzata al recupero dellamobilizzazione: infatti il fenomeno del "coltello a serramanico" si apprezza fin dal primo giorno dopo l'insorgere dellaparalisi. Lesione "latente" del motoneurone superiore:Una paresi dovuta a lesione del motoneurone superiore può essere svelata tramite una prova di Mingazzini: se ilsoggetto, oltre a "slivellare"

tende durante la prova a portare un braccio dall'atteggiamento supino a quello prono è segno di una lesione latente del motoneurone superiore.

LESIONI DEL MOTONEURONE INFERIORE: Una lesione di un nervo periferico o delle corna anteriori del midollo spinale provoca invece un quadro diverso, il quadro della flaccidità: perdita del tono muscolare - abolizione dei riflessi osteotendinei - atrofia muscolare - fascicolazioni. Un soggetto che abbia subito una lesione di questo genere (che possiamo chiamare "periferica") non presenterà alcuna resistenza alla mobilizzazione del muscolo o dell'arto colpito. I riflessi osteotendinei saranno aboliti, mentre quelli superficiali saranno conservati. La denervazione causa atrofia muscolare: infatti un muscolo privato di motoneuroni può perdere addirittura fino al 70-80% della sua massa nel giro di 30-40 giorni. Una "fascicolazione" è il fenomeno per cui le singole fibre

utilizzare i tag html per formattare il testo fornito. Ecco come potrebbe apparire il testo formattato:

muscolari innervate da un motoneurone sofferente vanno incontro talvolta a delle scariche autonome, visibili ad occhio nudo come delle piccole scosse; questa fascicolazione macroscopica corrisponde ad una "fibrillazione" (= piccolo potenziale d'azione di breve durata e ripetitivo) osservata all'elettromiografia.

Quindi per riassumere confrontiamo i due tipi di paralisi:

Lesione del motoneurone superiore	Lesione del motoneurone inferiore
denominazione del quadro	spasticità	flaccidità
estensione gruppi muscolari o interi arti	anche un solo muscolo
tono muscolare	"coltello a serramanico" per
riflessi osteotendinei	aumentati	aboliti
riflessi superficiali	aboliti	aumentati
Babinski	+	- (riflesso normale)
atrofia muscolare	no	sì
fascicolazioni	no	sì
fibrillazioni all'EMG	no	sì

ANALISI DELL'ANDATURA:

Osservando come cammina un soggetto possiamo già avere degli indizi su una possibile patologia del movimento. Dobbiamo

guardare: l'altezza del passo, la regolarità del passo, la divergenza degli arti durante il passo. Vediamo alcuni esempi: Andatura "falciata", "a falce fienaria": cioè un soggetto che cammina con un arto sempre esteso, facendogli compiere un largo giro, come un semicerchio, ed il piede è varo-equino-supinato: è la tipica andatura del soggetto emiplegico, cioè che ha subito una lesione del motoneurone superiore. La gamba colpita sta distesa ed extraruotata e il piede è varo-equino-supinato quindi il soggetto appoggia per terra il lato esterno del piede: se guardiamo le scarpe del soggetto "falciante" non è consumata la pianta ma bensì la punta ed il lato esterno della suola. Andatura "a forbice" o "a doppia falciata": quando fa fare una circonvoluzione a entrambe le gambe. È l'andatura del soggetto spastico paraparetico, cioè quando la lesione del motoneurone superiore hainteressatoentrambi gli arti inferiori. Andatura "atassica": cioè altezza irregolare del passo. E' l'andatura tipica del soggetto con lesioni del cervelletto. Un esempio che sicuramente abbiamo visto tutti è un ubriaco: non sa misurare l'altezza del passo, ne fa uno più alto e uno più basso. Andatura "tallonante": cioè con appoggio sui talloni. E' l'andatura tipica del soggetto che ha un deficit della sensibilità propriocettiva. Andatura "a base ristretta": cioè il soggetto cammina con i piedi vicini e con entrambe le ginocchia flesse: è l'andatura tipica del Parkinsoniano. Un soggetto che abbia un idrocefalo invece camminerà anche lui con le ginocchia flesse, ma non a base ristretta. Andatura "steppante" o "con piede cadente": cioè il soggetto non riesce a compiere la flessione dorsale del piede durante la fase di sollevamento della gamba.