Tutela della salute ed organizzazione sanitaria nazionale e regionale, Diritto sanitario

Tutela della salute ed organizzazione sanitaria

Introduzione

In questa altra edizione si ribadisce che il tema centrale è il diritto alla tutela della salute, ex art. 32, Cost.: un diritto fondamentale del cittadino e un interesse della collettività. A seguito della riforma costituzionale avvenuta con legge 3/2001 è diventata materia di competenza legislativa concorrente delle Regioni.

Di grande interesse è il recente documento del 2008, adottato dal Comitato Nazionale per la Bioetica, dal titolo "Rifiuto e rinuncia consapevole al trattamento sanitario nella relazione paziente-medico", in cui si sottolinea come la salute sia un bene costituzionale di rango primario, sia un diritto individuale che un diritto sociale e come tale sia oggetto del principio di solidarietà.

La Corte di Cassazione ha affermato l’assolutezza del diritto alla tutela della salute: a riguardo ha affermato che nelle controversie aventi ad oggetto tale diritto, la pubblica amministrazione è priva di qualsiasi potere di affievolimento della relativa posizione soggettiva.

Nascita ed evoluzione dell'organizzazione sanitaria nazionale

Riforma sanitaria del 1888: definita da Benedetto Croce come un fatto memorabile della vita politica e morale; secondo il pensiero di Benedetto Croce, essa doveva fare degli italiani dei cittadini consapevoli che la loro salute era da considerare un bene primario nazionale da rivendicare e difendere. Con la riforma del 1888 era già predisposta quella struttura sanitaria articolata in medici provinciali e comunali.

Costituzione del 1948: con l’art. 32 introduce il diritto alla tutela della salute come diritto fondamentale del cittadino e interesse della collettività.

Riforma sanitaria del 1978: istituisce il Sistema Sanitario Nazionale (SSN). Rappresenta un momento di grande rilevanza per il progresso sociale del nostro Paese.

I principi di carattere generale sono indispensabili: per prevenire le domande che si determineranno nel tempo da parte degli individui e per indirizzare gli interventi necessari a risolvere quelle situazioni suscettibili di mettere in pericolo la collettività.

Per garantire la tutela del diritto alla salute non è più sufficiente la sua sola previsione costituzionale, ma è necessaria sia la condivisione di taluni principi di carattere generale a livello internazionale, sia l’adesione comune al perseguimento di determinati obiettivi che solo nella collaborazione possono trovare una base di realizzazione. Per realizzare tutto ciò, le organizzazioni internazionali governative e non governative concederanno programmi la cui attuazione sarà affidata al singolo Stato.

Ruolo dello Stato nella tutela del diritto alla salute: è un ruolo ben definito che non consente cedimenti o tentativi di sottrazione della responsabilità. Lo Stato deve mantenere il governo della tutela.

Ruolo delle Regioni e degli Enti locali nella tutela del diritto alla salute: entrambi concorrono al perseguimento dello stesso risultato: la salvaguardia dell’individuo e della sua dignità. Ad entrambi è richiesto il perseguimento di due risultati: il risultato ottimale, cioè rappresentare uno strumento per l’ampliamento del sistema delle garanzie; un risultato di ordinaria amministrazione, cioè il raggiungimento degli obiettivi secondo indici di qualità, efficacia ed efficienza.

Per quanto riguarda l’Unione Europea, il commissario alla salute U.E. ha sottolineato l’importanza della decisione presa, durante la redazione della nuova Costituzione europea, di menzionare tra i problemi di sicurezza comune la sanità pubblica, e che questo sia affrontato congiuntamente da Unione europea e Stati membri; ha inoltre chiarito la necessità di un conferimento di mandato all’Unione europea per la prevenzione delle malattie e il miglioramento della salute; ha infine chiarito che la collaborazione transfrontaliera deve avvenire nel rispetto dell’unicità dei sistemi sanitari europei.

La riforma costituzionale del 2001 mantiene allo Stato: l’individuazione dei principi fondamentali; l’esercizio in via esclusiva delle funzioni in tema di tutela della concorrenza, ex art. 117 co. 2, lett. m, l’individuazione dei livelli essenziali di prestazione, concernenti diritti civili e sociali garantiti su tutto il territorio nazionale. La ratio di quest’ultimo punto è stata chiarita da una sentenza della Corte Costituzionale del 2002: l’esclusività dell’indicazione dei livelli essenziali di prestazione sta nell’esigenza di uniformità delle prestazioni esigibili su tutto il territorio nazionale, evitando così che la legislazione regionale possa limitarle o modificarle.

Organizzazione e la gestione del servizio sanitario: viene fatto rientrare nel concetto di tutela del diritto alla salute ed è di potestà legislativa (residuale) esclusiva delle Regioni (ogni materia non espressamente riservata alla legislazione dello Stato).

Sentenza 329/2003 Corte Costituzionale: chiarisce che l’art. 117, co. 3, Cost., affida alla potestà legislativa concorrente delle Regioni la materia della tutela della salute. Le Regioni possono esercitare in materia la propria potestà legislativa, approvando anche una propria disciplina, ma sempre nel rispetto dei principi fondamentali dettati dalle leggi statali.

La legge 405/2001, specifica che non tutti gli aspetti organizzativi sono stati declassificati da principi fondamentali, ma solo quelli riguardanti l’organizzazione delle aziende ospedaliere; di conseguenza gli aspetti organizzativi non declassificati, mantengono il loro carattere di principi fondamentali e quindi il loro carattere vincolante per le Regioni.

Art. 117 co. 3 Cost., va interpretato tenendo conto della prima parte della Costituzione; quindi l’autonomia regionale sarà interpretata tenendo conto sia dell’art. 5 Cost.: “la Repubblica riconosce e promuove le autonomie locali”; sia dell’art. 32 Cost.: “la Repubblica tutela la salute quale diritto fondamentale dei cittadini e interesse della collettività, garantendo cure gratuite agli indigenti”.

Il diritto "fondamentale" alla tutela della salute

Tutela della salute: oggi ha assunto pari dignità rispetto alla tutela della libertà. Oggi i diritti sociali e i diritti di libertà sono affiancati: nei diritti sociali rientra il diritto alla tutela della salute. I diritti sociali sono un nuovo oggetto di protezione da parte dell’ordinamento; i diritti sociali posano sul principio di eguaglianza che non è in contrasto con quello di libertà, ma ne è una specificazione.

Organizzazione mondiale della sanità: predispone un progetto europeo, la salute per tutti, basato su 21 obiettivi di salute, gli health target, da aggiungere entro il 2020 e per i quali sono state definite determinate azioni strategiche. Gli health target predispongono una serie di priorità per i servizi sanitari, con lo scopo di raggiungere obiettivi concreti in tema di sanità pubblica, nel rispetto delle compatibilità economiche.

Unione Europea: acquista maggior rilevanza nella protezione della salute dei cittadini europei con l’entrata in vigore del trattato di Amsterdam, il quale prevede un nuovo art. 152 dedicato alla sanità pubblica, il quale consente alla comunità di adottare tutte le misure necessarie volte ad assicurare un elevato livello di protezione della salute umana.

Settori di cooperazione dei paesi membri: malattie e grandi flagelli; tutte le cause di pericolo per la salute umana; obiettivo di migliorare la sanità pubblica comunitaria.

La Corte Costituzionale: deve garantire il livello minimo essenziale di protezione dei diritti; deve indicare il limite minimo al di sotto del quale si verificherebbe la violazione del diritto; configura il diritto alla tutela della salute come elemento essenziale della personalità umana.

Il riferimento al rispetto della dignità umana è affermato dall’art. 32, co. 2, Cost., dove rispetto al trattamento sanitario obbligatorio (TSO), si costituzionalizza il principio in base al quale la legge non può in nessun caso oltrepassare i limiti imposto dal rispetto della persona umana.

Vi sono due impostazioni riguardo la partecipazione alla tutela della salute: una statalista, che vuole limitare l’intervento dei soggetti esterni per attribuire al soggetto pubblico l’intervento prioritario; una liberale, che vuole equiparare i soggetti pubblici e quelli interessati a parteciparvi. La Corte Costituzionale si è espressa a favore dell’impostazione liberale, sostenendo che l’azione svolta dagli uomini liberamente a sostegno di interessi collettivi degni di tutela, è la più diretta realizzazione del principio di solidarietà sociale.

Principio di sussidiarietà: entra nell’ordinamento comunitario con il Trattato di Maastricht e viene recepito nel nostro ordinamento con la legge Bassanini che è la prima legge di riforma amministrativa in senso federalistico. La più elevata attuazione del principio di sussidiarietà sono le formazioni sociali:

• Garantite dalla Costituzione;
• Hanno un progressivo coinvolgimento nel settore sanitario;
• Hanno avuto un’unitaria regolamentazione con il d. lgs. 460/1997 istitutivo delle Onlus (organizzazioni non lucrative di utilità sociale), le quali concorrono alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà e sono iscritte all’anagrafe delle Onlus presso il Ministero delle finanze.

Vi sono anche delle associazioni che operano nel settore dell’assistenza sanitaria e socio-sanitaria a scopo non lucrativo e non godono dei benefici fiscali previsti per le Onlus.

Il decreto del 1997 stabilisce inoltre che tali formazioni sociali a scopo non lucrativo debbano essere coinvolte nei piani sanitari regionali i quali devono per queste formazioni prevedere apposite forme di partecipazione. Inoltre stabilisce che le istituzioni e gli organismi a scopo non lucrativo concorrano con le istituzioni pubbliche alla realizzazione dei doveri costituzionali di solidarietà.

La formulazione originaria del decreto considerava gli enti no profit, costitutivi del servizio sanitario nazionale, considerando tali enti come produttori diretti di servizi sanitari e quindi enti aventi scopi pubblici e sociali. Gli enti no profit partecipano alla gestione dei servizi sanitari.

Garanti dei diritti fondamentali: Giudice costituzionale, Giudici comunitari, Corte Suprema di Cassazione, Corte di giustizia dell’U.E.

Il rispetto delle direttive comunitarie rende possibile la circolazione dei prodotti farmaceutici e fitofarmaceutici nell’area dell’UE. La Corte legittima restrizioni alla libera circolazione delle merci, quando emergenze in atto presso paesi esportatori pregiudichino gravemente la qualità del prodotto esportato, quindi per salvaguardare la salute pubblica e degli animali (come nel caso della c.d. mucca pazza), ma anche: prodotti alimentari; prodotti cosmetici; settore dei rifiuti: principio del “chi inquina paga” e autosufficienza di ogni Stato membro nello smaltimento dei propri rifiuti; installazioni tecnologiche ed impiantistiche.

La concezione dell'ambiente è rafforzata dal ruolo che l'U.E. attribuisce alla VIA = Valutazione dell’impatto ambientale: gli effetti di un progetto sull’ambiente devono esser valutati ai fini di tutelare la salute umana. Consistenti sono anche le limitazioni del diritto di proprietà per salvaguardare la salute pubblica (divieto di far uso di determinati fertilizzanti).

Obiettivi della politica sociale dell’UE:

• Protezione della salute dei lavoratori: obbligo del datore di lavoro a ridurre l'esposizione dei lavoratori ad agenti cancerogeni a prescindere dalla valutazione del rischio;
• Attuazione della parità di trattamento tra uomini e donne nell’accesso al lavoro e alle formazioni sociali (divieto di licenziamento a causa di una malattia derivante da gravidanza).

Il sistema europeo tutela il diritto alla salute mediante il Consiglio d’Europa e le Istituzioni comunitarie. La Giurisprudenza della Corte Suprema di Cassazione contribuisce ad individuare la portata applicativa dei principi desumibili dall’art. 32, co. 1, Cost.:

• Cure gratuite ma limitatamente alle persone indigenti (esigenze finanziarie);
• Somministrazione gratuita di farmaci se indispensabili per il trattamento di forme morbose gravi;
• Salute individuale quale bene meritevole di tutela immediata;
• Dovere di tutela del diritto affidato alla Repubblica (all’ordinamento giuridico e alla comunità organizzata).

La Cassazione riconosce l’obbligo per il giudice di disapplicare il prontuario farmaceutico che non includa farmaci indispensabili per il trattamento di gravi condizioni e sindromi morbose che esigano terapie di lunga durata.

La Cassazione si pronuncia anche sul rimborso spese delle cure ricevute all’estero: queste non sono rimborsabili se non autorizzate dalla Regione; in casi di urgenza per aggravamento della malattia o per pericolo di vita o non adeguata guarigione la situazione è diversa e viene meno la discrezionalità della pubblica amministrazione. La Cassazione considera prevalente il diritto alla tutela della salute rispetto al diritto di tutela dell’ambiente.

Il diritto alla tutela della salute è reso operativo in primis dagli interventi dei giudici, ma solo con l’istituzione (1978) del SSN sarà conferita natura precettiva all’art. 32, Cost.

Distinzione:

• Diritto soggettivo: situazione giuridica di vantaggio attribuita ad un soggetto dalla legge il quale può tutelarla direttamente;
• Interesse legittimo: interesse di un soggetto alla legittimità dell’azione dell’amministrazione.

Riforma sanitaria L. 833/1978

• Istituisce il servizio sanitario nazionale;
• È una legge quadro in materia di assistenza sanitaria e ospedaliera;
• Colma una lacuna presente nell’ordinamento: la mancanza di una disciplina articolata in materia sanitaria;
• Riconosce la natura precettiva e non programmatica dell’art. 32 Cost., e introduce un sistema di assistenza sanitaria non più legato a profili di carattere assistenziale di cui all’art. 38 Cost. (articolo che dispone che i cittadini inabili al lavoro e sprovvisti dei mezzi necessari per vivere hanno diritto al mantenimento e all’assistenza sanitaria);
• Ha l’esigenza di superare il sistema mutualistico (di fornire servizi) attribuendo al cittadino e non più al lavoratore la titolarità del diritto;
• La gestione sanitaria è affidata a nuove realtà giuridiche, le Unità sanitarie locali, che trovano il loro riferimento istituzionale nei comuni;
• Affida allo Stato la programmazione sanitaria nazionale, alle Regioni la programmazione sanitaria regionale e ai comuni la gestione dell’amministrazione.
• Con essa l’intento del legislatore è quello di non dare rigida applicazione all’art. 117 Cost., che prevede un trasferimento di competenze da Stato a Regioni e da Regioni ad enti locali e di trasferire, in base all’art. 118 co. 1 Cost., le competenze direttamente dallo Stato ai comuni, che non le esercitano direttamente, ma attraverso le Unità sanitarie locali costituite nel suo territorio;
• Nasce una nuova situazione giuridica soggettiva: il cittadino/utente del servizio sanitario nazionale;
• Si afferma il principio della libera scelta del medico e del luogo di cura.

Ciò ha fatto sì che il diritto alla tutela della salute si venisse a configurare come un diritto condizionato che deve essere bilanciato con gli altri interessi costituzionalmente protetti (equilibrio della finanza pubblica).

Riforma sanitaria e giurisprudenza costituzionale

Alla fine degli anni ’80 si presenta una situazione di enorme indebitamento, che vede:

• La soppressione dei comitati di gestione delle USL e l’istituzione di amministratori straordinari delle USL di nomina regionale;
• Sono depotenziati gli enti locali ed è valorizzato il ruolo delle Regioni alle quali è attribuito anche un potere di natura gestionale;
• Si delinea un’organizzazione di tipo aziendale.

Riforma sanitaria D. Lgs. 502/1992

• Introduce nel nostro ordinamento il principio in base al quale una funzione inequivocabilmente pubblica, quale la tutela della salute, può essere svolta anche da un soggetto privato;
• Attribuzione alle Regioni della titolarità della materia sanitaria, permettendo a queste di erogare prestazioni più elevate rispetto ai livelli di assistenza garantiti, purché vi provvedano, dal punto di vista finanziario, autonomamente;
• Introduzione del principio di aziendalizzazione, il quale attribuisce carattere giuridico alle USL e agli ospedali di rilevante consistenza;
• Le Aziende unità sanitarie locali (AUSL) diventano soggetti autonomi dell’ordinamento, ispirati ad un modello aziendalistico e tenuti ad operare secondo principi di economicità;
• Riordina il servizio sanitario nazionale. Ciò coincide con l’avvio della privatizzazione, a cominciare da quella del pubblico impiego, e con l’introduzione nell’ambito dell’azione amministrativa sia di criteri di economicità di gestione sia obiettivi di efficacia e di efficienza;
• L’art. 8 co. 5 indica quali sono le prestazioni che l’azienda deve obbligatoriamente garantire: esse sono le prestazioni specialistiche tra le quali quelle riabilitative, quelle di diagnostica sperimentale, quelle di laboratorio e quelle ospedaliere. Per l’erogazione di tali prestazioni specialistiche l’azienda si avvale di propri presidi, di presidi e aziende ospedaliere e di istituzioni sanitarie pubbliche o private con le quali l’azienda intrattiene un rapporto fondato sulla corresponsione di un corrispettivo predeterminato in base alla prestazione resa.