Traumi toracici

Traumi toracici chiusi

Un trauma toracico consiste in una lesione più o meno grave nel torace, sia dovuta a colpi (contusione) oppure per ferite penetranti (molto spesso ferite d'arma da fuoco). Nei pazienti traumatizzati è il terzo evento per frequenza. Esso ha un rischio di morte elevato (circa il 10%, causato dal danneggiamento di organi estremamente importanti come cuore, aorta e polmoni) ed aumenta il rischio di morte nei pazienti politraumatizzati.

Il trauma toracico è causato in 2/3 dei casi da incidenti automobilistici, ed in 1/3 dei casi da cadute o traumi da oggetti smussi. In caso di trauma toracico le principali indagini strumentali sono la radiografia e la TC (gold standard del paziente traumatizzato). La TC è fondamentale in tutti i casi di emergenza da pronto soccorso, in quanto ha il miglior rapporto qualità/tempo di esecuzione.

Tipi di trauma toracico

I principali tipi di trauma toracico sono:

• Traumi dello spazio pleurico: pneumotorace ed emotorace.
• Traumi del polmone: contusione, lacerazione ed erniazione.
• Traumi delle vie aeree: lacerazione bronchiale/tracheale ed effetto Macklin.
• Traumi dell'esofago.
• Traumi cardiaci: emopericardio, pneumopericardio.
• Traumi vascolari: traumi di aorta toracica, arteria mammaria e TSA.
• Traumi del diaframma.
• Traumi della parete toracica (intesa come struttura muscolo scheletrica): frattura costale, volet costale, fratture dello sterno, frattura della scapola e frattura sterno-clavicolare.

Traumi dello spazio pleurico

Il principale risultato del trauma dello spazio pleurico è lo pneumotorace (PNX). Esso si definisce come la presenza di aria all'interno dello spazio pleurico. È causato dalla rottura degli alveoli (con o senza frattura delle coste). Può essere causato anche dalla lacerazione della parete toracica (e quindi della pleura parietale), ma in quel caso si parlerebbe di traumi toracici aperti.

La diagnosi di PNX si avvale di:

• Radiografia: circa il 10-15% dei casi di PNX non sono visibili alla radiografia, ma sono visibili alla TC. A causa del trauma la radiografia potrà essere eseguita solo con il paziente supino (quindi con molte limitazioni rispetto all'Rx con paziente in ortostatismo). All'immagine radiografica andremo a notare:
  • Deep sulcus sign (aspetto profondo del seno pleurico laterale): quando il paziente è supino la posizione più declive dello spazio pleurico è il seno costo-frenico. Per tale motivo quando è presente aria nello spazio pleurico questa si andrà a posizionare nel seno costo-frenico. Quindi all'Rx andremo ad osservare un seno costo-frenico molto profondo (cioè che si allunga molto verso l'addome) e l'assenza di trama polmonare all'interno del seno stesso. Ricordiamo che spesso è utile confrontare il seno costo-frenico sospetto con quello controlaterale. Il deep sulcus sign è molto importante soprattutto per i bambini, in quanto questi possono fare gli esami radiografici solo da supini (ed il deep sulcus sign è un segno che compare solo in posizione supina).
  • Iperluminosità della parete toracica e dei quadranti superiori dell'addome.
  • Segno del doppio diaframma.
  • Demarcazione netta dei profili diaframmatici: si manifesta perché si va ad interporre aria tra il polmone ed il diaframma, rendendo i confini diaframmatici molto più definiti.
• TC: è il gold standard della diagnostica del PNX nel paziente traumatizzato. Permette di osservare l'aria (che sarà ipodensa) che si interpone tra il polmone e la parete toracica.

Oltre allo pneumotorace classico esiste anche lo pneumotorace iperteso. In questo caso l'aria presente nello spazio pleurico è ad alta pressione, e va a comprimere il polmone. I principali segni del PNX iperteso (sia all'Rx che alla TC) sono:

• Sbandamento mediastinico verso il lato opposto (che compromette il ritorno venoso al cuore).
• Polmone omolaterale collassato: l'aria che preme sul polmone crea, oltre al collasso, una sorta di "atelettasia" (quindi un addensamento) della regione compressa.
• Inversione dell'emidiaframma omolaterale: la convessità superiore del diaframma si trasforma in concavità.
• Parete toracica omolaterale iperespansa.

Un altro risultato del trauma dello spazio pleurico è l'emotorace, ossia la presenza di sangue all'interno dello spazio pleurico. Nella maggior parte dei casi l'emotorace è causato dalla rottura dei vasi intercostali (ma può essere causato anche da traumi dell'aorta, del polmone, o addirittura da traumi di organi addominali come fegato e milza, nel caso in cui vi sia una concomitante rottura del diaframma). Si parla di emotorace massivo quando il volume di sangue intrapleurico supera il litro e compaiono i segni di ipotensione e shock.

La diagnosi di emotorace va fatta con la TC (alla radiografia non si distingue un emotorace da un versamento pleurico). Grazie alla TC infatti è possibile distinguere un liquido semplice (che avrà una densità di circa 20 HU) dal sangue (che ha una densità di circa 35-70 HU, e quindi è più denso del liquido semplice).

Traumi del polmone

Tra i vari traumi del polmone i principali sono la contusione, la lacerazione e l'erniazione. La contusione polmonare è la più comune lesione da trauma toracico chiuso. Essa rappresenta una lesione traumatica degli alveoli con emorragia in assenza di una significativa rottura alveolare (quindi gli alveoli si riempiono di sangue, ma non si rompono, ed in questo modo aumentano la densità polmonare agli esami radiografici). Solitamente compare nel sito d’impatto oppure nella porzione del p...