Traumi toracici

In caso di trauma toracico le principali indagini strumentali sono la radiografia e la TC (gold

standard del paziente traumatizzato). La TC è fondamentale in tutti i casi di emergenza da pronto

soccorso, in quanto ha il miglior rapporto qualità/tempo di esecuzione.

Tipi di trauma toracico

I principali tipi di trauma toracico sono:

 Traumi dello spazio pleurico : pneumotorace ed emotorace.

 Traumi del polmone: contusione, lacerazione ed erniazione.

 Traumi delle vie aeree: lacerazione bronchiale/tracheale ed effetto macklin.

 Traumi dell’esofago.

 Traumi cardiaci: emopericardio, pneumopericardio.

 Traumi vascolari: traumi di aorta toracica, arteria mammaria e TSA.

 Traumi del diaframma.

 Traumi della parete toracica (intesa come struttura muscolo scheletrica): frattura costale,

volet costale, fratture dello sterno, frattura della scapola e frattura sterno-clavicolare.

Traumi dello spazio pleurico

Il principale risultato del trauma dello spazio pleurico è lo pneumotorace (PNX). Esso si definisce

come la presenza di aria all’interno dello spazio pleurico. E’ causato dalla rottura degli alveoli (con

o senza frattura delle coste). Può essere causato anche dalla lacerazione della parete toracica (e

quindi della pleura parietale), ma in quel caso si parlerebbe di traumi toracici aperti.

La diagnosi di PNX si avvale di:

 Radiografia: circa il 10-15% dei casi di PNX non sono visibili alla radiografia, ma sono visibili

alla TC. A causa del trauma la radiografia potrà essere eseguita solo con il paziente supino

(quindi con molte limitazioni rispetto all’Rx con

paziente in ortostatismo). All’immagine radiografica

andremo a notare:

1. Deep sulcus sign (aspetto profondo del seno

pleurico laterale): quando il paziente è supino la

posizione più declive dello spazio pleurico è il seno

costofrenico. Per tale motivo quando è presente

aria nello spazio pleurico questa si andrà a

posizionare nel seno costo-frenico. Quindi all’Rx

andremo ad osservare un seno costo-frenico molto profondo (cioè che si allunga molto

verso l’addome) e l’assenza di trama polmonare all’interno del seno stesso. Ricordiamo

che spesso è utile confrontare il seno costo-frenico sospetto con quello controlaterale. Il

deep sulcus sign è molto importante soprattutto per i bambini, in quanto questi possono

fare gli esami radiografici solo da supini (ed il deep sulcus sign è un segno che compare solo

in posizione supina).

2. Iperluminosità della parete toracica e dei quadranti superiori dell’addome.

3. Segno del doppio diaframma.

4. Demarcazione netta dei profili diaframmatici: si manifesta perché si va ad interporre aria

tra il polmone ed il diaframma, rendendo i confini diaframmatici molto più definiti.

 TC: è il gold standard della diagnostica del PNX nel paziente traumatizzato. Permette di

osservare l’aria (che sarà ipodensa) che si interpone tra il polmone e la parete toracica

Oltre allo pneumotorace classico esiste anche lo pneumotorace iperteso. In questo caso l’aria

presente nello spazio pleurico è ad alta pressione, e va a comprimere il polmone. I principali segni

del PNX iperteso (sia all’Rx che alla Tc) sono:

 Sbandamento mediastinico verso il lato opposto (che compromette il ritorno venoso al

cuore).

 Polmone omolaterale collassato: l’aria che preme sul polmone crea, oltre al collasso, una

sorta di “atelettasia” (quindi un addensamento) della regione compressa.

 Inversione dell’emidiaframma omolaterale: la convessità superiore del diaframma si

trasforma in concavità.

 Parete toracica omolaterale iperespansa.

Un altro risultato del trauma dello spazio pleurico è l’emotorace, ossia la presenza di sangue

all’interno dello spazio pleurico. Nella maggior parte dei casi l’emotorace è causato dalla rottura

dei vasi intercostali (ma può essere causato anche da traumi dell’aorta, del polmone, o addirittura

da traumi di organi addominali come fegato e milza, nel caso in cui vi sia una concomitante rottura

del diaframma). Si parla di emotorace massivo quando il volume di sangue intrapleurico supera il

litro e compaiono i segni di ipotensione e shock.

La diagnosi di emotoraci va fatta con la TC (alla radiografia non si distingue un emotorace da un

versamento pleurico). Grazie alla TC infatti è possibile distinguere un liquido semplice (che avrà

una densità di circa 20 HU) dal sangue (che ha una densità di circa 35-70 HU, e quindi è più denso

del liquido semplice).

Traumi del polmone

Tra i vari traumi del polmone i principali sono la contusione, la lacerazione e l’erniazione.

La contusione polmonare è la più comune lesione da trauma toracico chiuso. Essa rappresenta

una lesione traumatica degli alveoli con emorragia in assenza di una significativa rottura alveolare

(quindi gli alveoli si riempiono di sangue, ma non si rompono, ed in questo odo aumentano la

densità polmonare agli esami radiografici). Solitamente compare nel sito d’impatto oppure nella

porzione del polmone opposta al sito di impatto

(lesione da contraccolpo). Agli esami strumentali si

presenta come opacità irregolare non segmentale a

contorni mal definiti con sottile risparmio subpleurico.

Solitamente nella TC le aree di contusione compaiono

immediatamente dopo trauma mentre all’Rx

compaiono dopo circa 6 ore. In caso contrario la

diagnosi si orienta verso altre cause (come polmonite

da aspirazione o embolia adiposa).

La lacerazione polmonare è un’interruzione del parenchima polmonare che esita nella formazione

di una cavità. A causa della normale elasticità del polmone, il tessuto polmonare che circonda la

lacerazione si retrae. Questo è il motivo per cui alla TC si presenta come una lesione

circolare/ovalare a differenza della forma lineare della lacerazione quando presente in altri organi.

In base al contenuto della cavità distinguiamo:

 Pneumatocele.

 Ematocele.

 Ematopneumocele.

L’immagine accanto mostra uno

pneumoematocele.

Esistono 4 tipi di lacerazione polmonare:

1. Tipo 1: lacerazione da compressione e

rottura del parenchima.

2. Tipo 2: lacerazione da compressione e taglio

del parenchima.

3. Tipo 3: lacerazione da penetrazione di una

costa.

4. Tipo 4: lacerazione associata ad

un’adesione. Si manifesta in caso di adesioni

pleuropolmonari, che al momento dell’impatto trazionano il parenchima, lacerandolo.

La lacerazione polmonare guarisce più lentamente rispetto alla contusione polmonare e può

permanere per diversi mesi. Nella fase acuta, la lacerazione è spesso circondata da una contusione

e per questo non è visibili alla radiologia convenzionale. Ma, come per la contusione, può essere

precocemente diagnosticata alla TC.

L’erniazione polmonare consiste nella fuoriuscita

del parenchima polmonare rivestito dalla pleura

attraverso un’apertura traumatica della parete

toracica. Attenzione: in caso di erniazione del

polmone non c’è rottura della pleura, perché se ci

fosse si manifesterebbe lo pneumotorace, che

porta alla retrazione del polmone erniato.

Essa si associa frequentemente a frattura costale.

Dato che peggiora in caso di ricorso a ventilazione

a pressione positiva, i pazienti devono essere

trattati prima di essere sottoposti ad intubazione e anestesia generale.

Traumi delle vie aeree

Le principali lesioni alle vie aeree causate da trauma toracico chiuso sono la lacerazione tracheale

e la lacerazione bronchiale.

Le lesioni tracheobronchiali sono rare nella pratica clinica perché molti pazienti muoiono prima di

giungere al PS a causa delle lesioni a carico di altre strutture vitali, di PNX, emorragia ed

insufficienza respiratoria. Solitamente si localizzano entro 2,5 cm dalla carena (biforcazione

tracheale).

Le cause sono riconducibili a :

 Compressione delle vie aeree tra lo sterno e la colonna vertebrale.

 Elevata pressione intratoracica a glottide chiusa.

Le principali complicanze delle lesioni tracheobronchiali sono: polmoniti, bronchiectasie, ascesso

ed enfisema.

La lacerazione bronchiale è più comune di quella tracheale. Essa causa pneumotorace o

pneumomediastino. La persistenza di PNX nonostante il posizionamento di drenaggio toracico

dovrebbe far pensare ad una possibile lesione bronchiale.

In caso di lacerazione bronchiale completa si ha un segno radiologico caratteristico: il fallen lung

sign (segno del polmone caduto). Questo segno consiste nel “distacco” del polmone dal bronco e

nella sua “caduta” in cavità toracica. Quando il polmone “cade”, a causa della forza di gravità si

porta postero-lateralmente nella gabbia toracica (il paziente è supino).

La lacerazione tracheale è solitamente verticale e

longitudinale e si localizza nella giunzione tra la porzione

cartilaginea e membranosa della trachea. Essa si associa

frequentemente ad enfisema sottocutaneo cervicale e

pneumomediastino.. Nei pazienti intubati, si può

riscontrare una sovradistensione o erniazione del pallone

endotracheale se questo si localizza a

livello della lacerazione.

La diagnosi suggerita dalla TC deve essere

confermata dalla broncoscopia.

L’immagine accanto mostra una

lacerazione tracheale a livello della

porzione posterolaterale destra della

trachea (freccia nera), a cui è associato

uno pneumomediastino (frecce bianche).

Nota: l’effetto Maklin

Con effetto Macklin si definisce la rottura traumatica alveolare (lacerazione polmonare) con

dissezione dell’aria lungo i fasci broncovascolari del polmone, con formazione di

pneumomediastino. In pratica quando c’è una lacerazione polmonare l’aria si porta dagli alveoli

verso i vasi sanguigni che li circondano. L’aria (infiltrandosi nell’interstizio) risale i vasi portandosi

verso l’ilo polmonare. Una volta raggiunto l’ilo l’aria si riversa nel mediastino, causando lo

pneumomediastino.

Radiologicamente, all’esame TC, l’effetto Maklin è caratterizzato da piccole “air lucencies”

(lucenze d’aria), contigue ai vasi polmonari o al decorso dei bronchi. Quindi, per poter fare

diagnosi di effetto Macklin, è necessario che sull’immagine TC sia chiaramente identificabile una

piccola raccolta di aria intorno alle strutture bronchiali o vascolari, in modo da configurare la

presenza di un enfisema polmonare interstiziale.

Traumi dell’esofago

I traumi chiusi dell’esofago sono rari in quanto tale struttura è ben protetta nel mediastino. La

maggior parte delle lesioni esofagee derivano dai traumi penetrant